黑龙江公共场所卫生许可申请表[参照].pdfVIP

黑龙江省公共场所卫生许可申请表 申 请 事 项 ： 住 宿 场 所 （宾 馆 ） 申 请 单 位 ： 大 庆 市 萨 尔 图 区 ××宾 馆 申 请 日期 ： ×年 ×月 ×日 黑 龙 江 省 卫 生 和 计 划 生 育 委 员 会 制 填 表 说 明 一、本表用于申请黑龙江省公共场所卫生许可证（新办） 。 二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。 三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材 料均使用 A4 规格纸打印 （图纸除外、建议中文用宋体小 4 号字，英文用 12 号字）或复印。 四、经营项目：按照《黑龙江省公共场所卫生许可管理办法》第八 条填写。 五、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订 成册，并逐页加盖单位公章。 申请单位 大庆市萨尔图区 ××宾馆 经营地址 大庆市萨尔图区世纪大道 5 号 经营面积 1000 平方米 法定代表人 张 ×× 电 话 0459- 或负责人 联系人 李 ×× 电 话 0459- 经营项目 住宿场所（宾馆） 所附材料： （请在所提供材料前的□内打“√”） □营业执照复印件，法定代表人或负责人身份证明 ； □公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图 ； □公共场所卫生检测或者评价报告，使用集中空调通风系统的，还 应当提供集中空调通风系统卫生检测或者评价报告 ； □公共场所卫生管理制度 ； □建设项目竣工卫生验收认可书 （《黑龙江省公共场所建设项目预防 性卫生审查管理办法》适用场所提供） ； □委托办理的，提供授权委托书及受委托人身份证明 。 本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标 准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成 的一切后果。 申请单位( 签章) 法定代表人/ 负责人( 签字) 年 月 日 年 月 日