特殊需要儿童送教上门档案手册(建议稿)(精.选).pdfVIP

学 校 ： 姓 名： 编 号： 负责教师： 特殊需要儿童教育安置申请表 word. 申请类别：随班就读 特殊教育学校 送教上门 出生 身份 学生姓名 性别 年月 证号 残疾类别 （复 等级 残疾证号 印件附后） 所属学校 学校 年级 班 家庭住址 与儿童的 姓 名 年 龄 文化程度 职 业 联系方式 关系 监 护 人 情 况 □从未做过 □做过视力评估 评估结果（资料附后） 评估 □做过听力测试 测试结果（资料附后） 信息 □做过智力评估 评估结果（资料附后） □做过适应行为测试 测试结果（资料附后） □其他 测试结果（资料附后） 申请 理由 申请人： 年 月 日 注： 1.此表由家长填写 . word. 负责教师 意见 签名： 年 月 日 学校 意见 （盖章） 年 月 日 指导 中心 意见 （盖章） 年 月 日 行政 主管 部门 意见 （盖章） 年 月 日 备注 注：此表由所属学校填写。 word. 特殊需要儿童基本情况表 儿童姓名： 性别 出生 年 月 日 家庭住址： 调查对象：父亲 ( ) 母亲 ( ) 其他人 调查者： 填表日期 年 月 日 一、家 庭 背 景 请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打 “√”。 ( 一 ) 家庭成员：同住人数 ( ) 1．父亲情况 姓名： 年龄 工作单位 (