慢性肾功能不全.pptVIP

2021/3/14 * 诊断 （1）病因诊断 （2）程度判断 （3）急、慢性肾衰竭的判断 （4）是否有可逆因素 尿毒症的可逆因素 肾前:感染、高蛋白饮食、血容量不足、 心衰、高血压、水电解质酸碱平衡失调 肾性:肾毒性药物、造影剂 肾后：结石、肿瘤、前列腺肥大等 2021/3/14 * 诊断 1．不明原因出现的消化道症状 2．多尿或少尿,伴皮肤苍白、搔痒 3．不明原因腹痛、腹泻 4．嗜睡、呼吸深长 5．高血压 6．抽搐、昏迷 鉴别:高血压脑病 糖尿病酮症酸中毒 再障 2021/3/14 * 治 疗 1．原发病的治疗和纠正可逆因素 2．针对肾功能不全的治疗措施 保守治疗 肾脏替代治疗 3. 并发症的治疗 2021/3/14 * 治 疗 1．原发病的治疗和纠正可逆因素 2．针对肾功能不全的治疗措施 保守治疗 肾脏替代治疗 3. 并发症的治疗 2021/3/14 * 治疗 1. 保守治疗 (1) 饮食治疗 总原则包括: 低蛋白 根据肾功能而定 高热量 125.5 J/kg/d（30 kcal/kg） 低磷 ≯600mg/d 控制钠、钾、水、补充足够维生素 2021/3/14 * 治疗 慢性肾衰病人低蛋白饮食应用方法 Ccr(ml/min) Scr(mmol/L) 蛋白摄入量(g/kg.d) 40~100 177 0.7~1.0 20~40 177~355 0.6~0.7 10~20 355~707 0.5~0.7 10 707 0.4~0.6 2021/3/14 * 治疗 必需氨基酸 低蛋白、高热量饮食是应用EAA治疗的前提 作用:改善症状 减轻氮质血症 改善营养状况 用量:0.1~0.2g/kg/d 应用?-酮酸替代EAA 优点在于：减轻氮质血症更明显 降磷及PTH、疗效更显著 较少产生酸中毒 无明显致肾小球高滤过作用 2021/3/14 * 治疗 饮食治疗的好处: 减轻氮质血症 纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒 减轻继发性甲旁亢 改善营养状况 2021/3/14 * 治疗 （2）ACEI/ARB 2021/3/14 * ACEI 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑 肾脏: 肾素 水钠潴留 肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺 脑: 交感兴奋 ADH 血管紧张素原 乳糜酶、 组织蛋白酶 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素Ⅱ AT-1 AT-2 AT-4 血管收缩 PAI-1 EDHF 内皮素 氧应切力 无活性肽 缓激肽 血管舒张 t-PA NO 前列环素 氧应切力 ACE ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Tabibiazar R,2001 2021/3/14 * 5 10 15 GFR ml/min 80 60 40 20 Bp 165/110 Bp 135/85 ACEI 非ACEI 时间（年） 控制血压对肾损害进展速度的影响 0 2021/3/14 * Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372. 主要扩张出球小动脉 肾小球 肾小球囊 入球小动脉 出球小动脉 ?肾小球囊内压 ? 白蛋白排出率 ACEI对肾小球出、入球小动脉的扩张 2021/3/14 * 常用降压药对尿微量白蛋白的降低作用比较* 0.40 0.20 0.00 -0.20 -0.40 -0.60 ACE抑制剂 钙通道阻滞剂 β受体阻滞剂 对照 蛋白尿 白蛋白尿 与基线比的对数改变 相