第二章-泻下剂-课件.pptVIP

* 二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足辄辄汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤 * * 吴昆《医方考》卷1：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。” * * 金匮大黄牡丹汤，桃仁芒硝冬瓜仁，肠痈初起腹按痛，尚未成脓服之消。 * * “肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也，大黄牡丹汤主之。 * * 大陷胸汤用硝黄，甘遂为末共成方，擅医热实结胸证，泻热逐水效专长。 * * “胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤 * * 大黄附子细辛汤，寒积腹痛便秘方，冷积内结成实证，功专温下妙非常。 * * 《成方便读》：“阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒，非下不能去其积，故以附子、细辛之辛热善走者搜散之，而后用大黄得以行其积也。” * * 温脾附子大黄硝，当归干姜人参草，寒热并进补兼泻，温通寒积振脾阳 * * 大黄15g、当归9g、干姜9g、附子6g、人参6g、芒硝6g、甘草6g * * 《汤头歌诀详解》：“温脾汤是四逆汤(姜、附、草)加人参、当归、大黄、芒硝四药所组成。四逆汤功能温脾祛寒，加大黄、芒硝，是取其泻下除积，加人参、当归，是取其益气养血。由于四逆性属温热，可以改变硝、黄苦寒之性，所以本方功专驱逐寒积，属于温下的范畴。假使热实里结，津伤便秘，当用寒下剂，而决非此方所宜。” * * 麻子仁丸治脾约，枳朴大黄麻杏芍，胃燥津枯便难解 ，润肠泻热功效确 * * 《绛雪园古方选注》卷上：“下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡，故以麻、杏润脾燥，白芍安脾阴，而后以枳朴大黄承气法胜之，则下不亡阴。法中用丸渐加者，脾燥宜用缓法，以遂脾欲，非比胃实当急下也。” * * 济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，肾虚津亏肠中燥，温润通便法堪宗。 * * 《重订通俗伤寒论》：“夫济川煎，注重肝肾，以肾主二便，故君以苁蓉、牛膝滋肾阴以通便也。肝主疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉、膝以成润利之功。 * * 黄龙汤枳朴硝黄，参归甘桔枣生姜，阳明腑实气血弱，攻补兼施效力强。 * * 《张氏医通》：“汤取黄龙命名，专攻中央燥土，土既燥竭，虽三承气萃集一方，不得参、归鼓舞胃气，焉能兴云致雨，或者以为因虚用参，殊不知参在群行剂中，则迅扫之威愈猛。” * 2021/3/14 方剂学 * 医案选录 曹颖甫医案:沈家湾陈姓孩,年十四,独生子也。其母爱逾掌珠。―日忽得病,邀众出诊。脉洪大．大热,口干,自汗,右足不利伸屈,病属阳明。然口虽渴．终日不欲饮水,胸部如塞,按之似痛,不胀不硬,又类悬饮内痛。大便于工作五日末通,上湿下燥,于此可见。且太阳之湿内入胸膈,与阳明内热同病,不攻其湿痰,燥热焉除?于是,遂书大陷胸汤与之。 制甘遂4．5克。大黄9克．芒硝6克。 服后,大便畅通,燥屎与痰涎先后俱下其它诸症,均各霍然。 按语:上有痰饮内停,下有燥屎结聚,外有太阳之湿,内有阳明之热,相互结聚于胸膈脘腹,而见上证。当与大陷胸汤攻其湿痰,下其燥热,待邪从前后分下,则体腔坦荡,诸症自消。 2021/3/14 * 第二节 温下 大黄附子汤《金匮要略》 2021/3/14 方剂学 * 大黄附子汤 组成:大黄9g、附子12g、细辛3g 用法:以水五升,煮取二升,分温三服。若强人煮取二升半,分温三服。服后如人行四五里,进一服。(现代用法:水煎服) 功用:温里散寒,通便止痛 2021/3/14 方剂学 * 大黄附子汤 主治:寒积里实证。腹痛便秘,胁下偏痛,发热,手足厥冷,舌苔白腻,脉弦紧。 寒为阴邪,其性收引,寒入于内,阳气失于温通,气血被阻,故见腹痛;寒邪阻于肠道,传导失职,故大便不通;寒邪凝聚于厥阴,则胁下偏痛;积滞留阻,气机被郁,故发热;阳气不能布达四肢,则手足厥逆;舌苔白腻,脉弦紧为寒实之征。 2021/3/14 方剂学 * 大黄附子汤 方解: 附子——大辛大热,温阳祛寒,除阴凝而止腹痛 大黄——大苦大寒,荡涤肠胃、泻下积滞 君药 细辛 ——助附子温散脏腑冷积——臣药 2021/3/14 方剂学 * 大黄附子汤 运用: 1、辨证要点:腹痛便秘,胁下偏痛,发热,手足厥冷,舌苔白腻,脉弦紧 2、加减变化:腹痛甚,喜温,加肉桂温里祛寒止痛;腹胀满,可加厚朴、木香以行气导滞;体虚或积滞较轻,