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建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书 建设项目名称 建设单位（公章） 申 请 日 期 填　 写 　说　 明 一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写，一式两份。 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。 四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。 保　证　书 我单位保证遵守法律法规和规范等要求，在本申请书上所填写的有关内容和提交的资料均准确、真实、合法、有效，否则，愿承担有关法律责任。 特此保证。 　　　　　　　　　 　建设单位：（公章） 　　　　　　　　　　　　　 年 月 日 项目名称 项目地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算（万元） 职业卫生投资概算（万元） 建设单位地址 邮政编码 预评价单位 职业病危害类别 一般□ 较重□ 严重□ 申请类别 备案□ 审核□ 申报材料： □ 1. 申请建设项目职业病预评价报告审核（备案）的公函 （2份） 2. 建设项目职业病危害预评价报告（附电子版） （2份） 3. 建设单位和职业卫生专家对预评价报告的评审意见 （2份） □ 4. 职业病危害预评价机构的资质证明（影印件） （2份） □ 5. 职业病危害预评价报告法律责任承诺书 （2份） □ 6. 其他相关材料 （2份） 建设单位意见： 建设单位主要负责人（签名）： （单位公章） 年 月 日 审查意见书签收记录 审查意见书文号：顺市监职卫项目（ ）审字〔 〕 号 印发日期： 年 月 日 领取人签名： 领取人身份证号码：　　　　　　　　　　　　　　　　 领取日期：　　　　年 月 日 关于申请建设项目职业病危害预评价审核（备案）的函 佛山市顺德区市场安全监管局： 根据《中华人民共和国职业病防治法》等法律法规规定，我XXX公司的XXX项目已委托XXXXX编制了《XXXX》（编号：XXXX号），现向贵局申请职业病危害预评价审核（备案），请审批。 建设单位（公章） 年 月 日 （评价机构出具） XX（项目） 职业病危害预评价报告法律责任承诺书 格遵守《中华人民共和国职业病防治法》及相关法律、法规和标准的要求。 二、在本项目职业病危害预评价报告编制过程中，我单位作为第三方，未受到任何组织和个人的干预和影响，依法独立开展工作，保证了技术服务活动的客观公正性。 三、在本项目职业病危害预评价报告编制过程中，我单位根据实事求是的原则，所