重症患者营养支持（实用课件）.pptVIP

;营养不良;营养不良 消瘦，伤口不愈 吻合口瘘，术后并发症增加 内 脏 蛋 白减少，器 官 功 能下降 免 疫下降，感染增多;危重患者的营养支持 — 难点多多; 糖生成? 速度: 5mg/kg/min (正常时2mg/kg/min) 糖利用? 速度受限，4-6mg/kg/min (小于10%GS 300ml) 无效循环: 2-3倍于正常 血糖浓度增加;高血糖是一强致炎的介质 胰岛素有抑炎的作用 可降低细胞内NF-kB，NF-kB与 TNFα IL-1 IL-6 IL-8 COX2的产生有关 ;对策：强化胰岛素安全有效控制血糖; 脂肪动员增加，氧化增加，动员?氧化→血脂增加 氧化增加→脂肪需要增加，必需脂肪酸缺乏，脂蛋白减少 70%游离脂肪酸在肝脏形成甘油三酯 →脂肪肝，甘油三酯、胆固醇依靠极低密度脂蛋白及低密度脂蛋白将其转出肝外，低于正常对机体不利 肠道脂肪消化吸收障碍，耐受差; 补充脂肪乳，同时加强监测 LCT/MCT替代LCT：肠外制剂如力能、力保肪宁 MCT血浆廓清快，对肝功能影响小，对免疫有利，对呼吸有利 但3种必需脂肪酸（亚麻酸、亚油酸及花生四烯酸）均为长链脂肪酸，缺乏将影响脂蛋白合成，所以使用LCT/MCT 补充Omega-3脂肪酸：肠外制剂（尤文）、肠内制剂（瑞能、Oxepa） Omega-3脂肪酸为亚麻酸,有助改善免疫，对SIRS有利，对ARDS有利 Omega-6脂肪酸为亚油酸及花生四烯酸，为必需脂肪酸，但加重危重患者的SIRS 特殊肠内营养制剂：含肉毒碱，如佳维体 ; 应激蛋白合成增加, 白蛋白合成减少 高分解代谢→低蛋白血症 毛细血管通透性增加→蛋白渗漏→低蛋白血症 低支链氨基酸血症，低谷氨酰胺血症; 非蛋白热卡的补充 补充足量氨基酸，1.2-1.5g/kg.d 补充支链氨基酸纠正低支链氨基酸血症 补充谷氨酰胺纠正低谷氨酰胺血症：如力肽 采用部分消化肠内营养制剂，促进氨基酸消化吸收;;肠外营养在ICU的地位;肠道功能不全;对策：多方呵护;努力减少肠道营养并发症;肿瘤：瑞能 （ ?-6 /?-3 2.5:1） 烧伤、心衰：瑞高 （能量密度1.5 kcal/ml，热氮比100:1， 43%MCT ，谷氨酰胺1.44 g%） 肝病及应激：瑞先,瑞素 （35%MCT） 瑞高(43%MCT ） 安素、赫力广（20%MCT） 百普力（ 50% MCT） 糖尿病：瑞代、益力佳（缓释淀粉和果糖） 呼衰：益菲佳（糖脂比 28：55） 围术期：瑞素(不含膳食纤维） 膳食纤维结肠营养: 瑞先、纽纤素、能全力（膳食纤维）;黏膜深层: 　双歧杆菌、厌氧乳酸杆菌（共生菌,专性厌氧菌） 黏膜中层:　拟杆菌、消化链球菌、优杆菌 黏膜表层: 　需氧的大肠杆菌和肠球菌（外来菌，致病菌）;;经胃营养: ;鼻胃管; 采用持续泵注的方式;采集病史（药物、饮食、全身状况），排除肠梗阻，予对因治疗。 查肠道菌群状况（球杆菌比例失调、真菌、难辨梭菌感染及其它），予对因治疗。 查是否低钠、低钾、低蛋白血症，或肠道水肿，予对因治疗。 给予通便（口服石蜡油、开塞露塞肛、药物灌肠）及胃肠减压， 改变配方的量、速度、温度与浓度或更换配方。 加用胰酶、胃蛋白酶。 加用胃肠动力药（新斯的明、红霉素、VB1肌注、红霉素静脉滴注、莫沙比利）。 加用西甲硅油。 加用谷氨酰胺。 加用益生素或益生元。 试用生长抑素及生长激素。 活动，针灸、理疗及中药（芒硝、麝香散、大承气汤、三黄片、大黄、行气通便贴） 治疗原发病（抗感染、抗休克）;肠内营养与肠外营养结合— 是重症患者的唯一选择;难点5：热卡消耗多但营养不耐受;---代谢支持 放弃“静脉高营养” 根据患者代谢特点, 给予适量的热卡及适当的营养底物, 以保护器官功能及维持细胞基本代谢为目的; ;三大能源物质;中华医学会重症分会. 危重病营养支持指导意见 2006; 肝功能不全 肾功能不全 心功能不全 呼吸功能不全;碳水化合物代谢障碍 糖氧化供能减少、肝糖原储存障碍，糖异生增加脂肪代谢障碍 脂肪吸收减少，必需脂肪酸缺乏? 脂肪氧化?，机体脂肪大量消耗蛋白质代谢障碍： 低蛋白血症  氨基酸失衡,芳香簇氨基酸↑,而支链氨基酸? 血氨增加;高能量密度：利于减少腹水 糖均速输入、