呼吸机撤机及拔管.docxVIP

呼 吸 机 撤 机 和 气 道 拔 除 机械通气的撤离是一个过程，不仅仅是将患者和呼吸机脱离，在这一过程中，最重要的是判断， 包括对是否进入撤机程序的判断和对试验性撤机是否成功的判断。一、撤机具备的条件 １、 呼吸衰竭的诱因和机械通气的原因已经解决或显着改善。 ２、 停用镇静药物。 ３、 停用神经肌肉阻滞剂。 ４、 神志恢复到正常状态。 ５、 无脓毒血或显着发热。 ６、 稳定的心血管状态。 ７、 电解质紊乱已纠正。 ８、 代谢紊乱和酸碱失衡已纠正。 ９、 预计期没有需要全麻的外科手术。 １０、 适当的气体交换，血气分析：吸氧浓度小于 40%和 PEEP小于 5 厘米水柱，氧分压大于 60 厘米汞柱，血样饱和度大于 90%，PAO/FIO2200, １１、 适当的呼吸泵能力。 １２、 适当的睡眠。 二、机械通气的撤离 （一）撤机流程图 初步筛查（试验性 继续支持 撤机前的判断） 未通过每日筛查 通过 试验性撤 机 对试验性 撤机的评 未通过 脱离呼吸 机/拔管 来源网络 （二）撤机前的初步判断：撤机前判断的目的是初步筛查，意义在于为临床医师建立早期撤机的概念，在撤机时对患者反应性判断。 每日对病人进行每日筛查，筛查项目如下 1、主观指标： 导致呼吸衰竭的原发病得到控制； 临床医师认为存在撤机的可能性； 咳嗽功能良好。 2、客观指标： 氧合状况稳定（ PaO2/Fio2＞ 150-200、PEEP≤ 5-8cmh2o、FiO2≤0、4—0、5）； 循环状况稳定（无心肌缺血表现、无明显低血压、多巴胺或多巴酚丁胺＜ 5 微克 /KG. 、 min）；无明显呼吸性酸中毒（ PH≥ 7、25）。 当患者满足要求时，即可开始试验性撤机，对患者的判断应遵循个体化原则。 （三）撤机方法 撤机涉及患者和呼吸机的互动，目的在于降低呼吸机给予的支持水平，让患者承担更多的呼吸 肌作功，直至完全脱离机械通气支持。目前撤机方法有 SBT（自主呼吸试验） PSV（压力支持通气） SIMV （同步间歇指令） 1、SBT 在短时间内降低机械通气支持水平，根据患者的反应预测其完全脱离机械通气支持的可能性。 SBT 的方法包括： T 管、低水平的 CPAP 和低水平 PSV。 实施方法 特点和注意事项 T 管 将 T 管与人工气道连接 注意加温湿化 避免应用被动湿化装置， 如湿热交换器 无正压辅助，由于气道阻 力增加，易导致呼吸肌疲 劳。 低水平 CPAP 给与 5 厘米水柱 CPAP 可维持 COPD 患者小气道 开放，对抗内源性 PEEP, 降低呼吸作功。 降低左心负荷，适应于左 心功能不全患者，但存在 拔管后发生肺水肿的危 险。 低水平 PSV 给与 5-8 厘米水柱 PS 操作相对简便 可对抗人工气道的阻力 应用 HNE 时，应选择该 方法。 目前指南推荐的 SBT 时间为 30-60 分钟。 对于 SBT 失败的患者，判断分析导致失败的原因。给与患者充分的机械通气支持，使呼吸肌肉得到充分的休息，可以降低呼吸肌疲劳的发生率。 2、PSV PSV 的特点在于每次呼吸给与量化支持。通过逐渐降低支出水平达到增加患者呼吸肌负荷的目的，直到撤机。给与每分钟通气量检测，维持在 15L/MIN 以内。压力支持调节到克服人工管道的管路阻力 5-10 厘米水柱，稳定 2-4 小时后撤机。该撤机方式是一个逐渐连续过程，规律平稳，人机协调性好，感觉舒适，易被患者接受。 3、SIMV SIMV 撤机开始按每小时下调 1-2 次/分，观察反应性。当频率降到 2-4 次/分时，稳定 2-4 小时撤机。来源网络 4、无创正压通气辅助撤机（ NIPPV ） COPD 患者属于撤机困难的高发群体，在感染控制后，可考虑使用 NIPPV 方式撤机，解决气道阻塞状态和呼吸肌疲劳问题，减少 VAP 发生率。 （四）撤机预测参数： 1、机械指标： 每份通气量＜ 15L/min ； 最大吸气压＞ -25 厘米水柱； 肺活量＞ 10ml/kg ； f/VT ＜105； 呼吸功＜ 5J/min； 压力时间指数＜ 0.15 整合指标： CROP＞13；撤机指数＜ 4 患者情况评估： 无呼吸困难； 无辅助呼吸肌用力； 无胸腹反常呼吸； 无躁动、焦虑、心动过速。 （六）采用 SBT 评价指标 1、客观指标 ;： 氧合： SPO2≥85-90%、PAO2≥50-60mmhg、PH≥7.32、 PACO2 升高幅度≤ 10mmhg 通气： RR≤30-35 次 /分、 RR 升高幅度＜ 50% 循环： HR＜120-140 次/分、 HR 升高幅度＜ 20%、SBP＜180-200mmhg或＞ 90mmhg、 BP 变化幅度＜20%、未使用血管收缩药。 2、主观指标： 神志清楚； 无不适感觉； 无发汗； 无辅