神经外科护理_查房文档.docx

护理查房 一、一般情况介绍 一般资料 ： 性别：女 年龄：59 岁 职业：农民 民族：汉族 文化程度：小学 婚姻：已婚 信仰：无 出生地：省 入院方式：步入 入院时间：2015-07-16 病史述者：本人（认为可靠） 病史记录时间:2015-07-16 主诉 左侧耳鸣、听力下降 3 年，左侧面部感觉减退 6 个月，吞咽困难、饮水呛咳、行走不稳 3 个月。 现病史 患者 3 年前无明显诱因出现左侧耳鸣伴听力明显下降，未予重视，6 个月前患 者洗脸时发觉左侧面部感觉麻木，3 个月前，患者出现吞咽硬物困难，饮水快时易呛咳及行走不稳，以上症状均未做处理。20 天前患者走路时摔倒，遂入当地医院查头部 MRI，发现左侧 CPA 区巨大占位性病变，考虑听神经瘤可能性大。为行手术治疗，今日入我院我科。患者自起病以来，食欲睡眠情况尚可，二便正常，体重未见明显减轻。 既往史 平素体健，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认“高血压”“糖尿病”“冠 心病”等慢性病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，否认阿司匹林服用史，预防接种随当地进行。 个人史 生于原籍，于原籍长大，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史，平素生活起居规律，无重大精神创伤史。 月经史 初次月经 14 岁，末次月经 55 岁 ，已绝经。 婚育史 23 岁结婚，育有一子一女，配偶及子女均体健。 家族史 家族中无同类病史者及遗传性疾病患者。 心理社会资料 有新农合医保，无经济负担，家人陪护照料家庭支持系统良好，患者及家属对疾病相关知识了解不足，态度积极，担心疾病预后。 体格检查 T36.8℃ ，P80 次/分， R12 次/分 ，BP130/80mmHg。神清语利，记忆力、 定向力、智力正常，嗅觉未见明显减退，双瞳孔等大等圆直径3mm 大小，对光反射灵敏，左眼视力 0.6，右眼视力 0.9，视野无明显缺损，眼球活动自如，左侧角膜反射减退，左侧颜面部痛觉较右侧减退，口稍向左侧歪斜，双侧咬肌力量正常对称，双侧鼻唇沟无变浅，鼓腮示齿吹哨可，左侧眼轮匝肌肌力较右侧弱，左侧舌前 2/3 味觉减退，左侧听力较右侧明显减退。左侧咽反射较右侧减退，伸舌居中，颈软，四肢活动可，肌力肌力正常，克、布、巴氏征阴性，左侧轮替试验（+），左侧跟膝胫试验（+），一字步不稳，昂伯征（+）。 其他评估 Morse 评分 40 分，Barden 评分 23 分，疼痛评分 0 分，ADL 评分 100 分， MEWS 评分 1 分 相关辅助检查 头部CT：左侧桥小脑角占位：1、脑膜瘤？听神经瘤？ 2、左侧横窦改变：血栓形成？ 磁共振：1、头部桥小脑角区占位性病变：考虑脑膜瘤 2、脑多发腔隙性梗塞，轻度脑白质疏松症腹部彩超：1、脂肪肝 2、左肝实质性结节考虑血管瘤多发钙化灶 3、副脾 其余心脏彩超胸片心电图肌电图等未见明显异常 住院经过 2015-07-16 入院，完善病例资料，填写入院评估，宣教 2015-07-16 至 07-18 完善各检查，结果显示有手术指证无绝对手术禁忌症 2015-07-19 与家属谈话签署手术同意书，行术前讨论，合血、备头皮，予以术前宣教、心理指导 2015-07-20 完善术前准备后行全麻插管下开颅探查病灶切除术 二、术后病情及护理措施 1、病情评估 （1）意识、瞳孔：患者 20 日晚上术后麻醉未醒期间瞳孔等大等圆2mm，对光反射消失； 后转为嗜睡状态，瞳孔等大等圆 2mm，对光反射消失，持续至 21 日早上；接着意识恢复清醒，瞳孔等大等圆 2mm，对光反射逐渐由迟钝转为灵敏；至21 日晚上，患者突然出现嗜睡状态，持续至 22 日早上，后意识恢复清醒，期间瞳孔等大等圆2mm，对光反射灵敏。 （2）生命体征：病人术后生命体征总体平稳，持续至 21 日晚上，体温升高超出正常围， 予以物理降温后于 22 日早上恢复正常，22 日晚上体温又复升高，予以冰敷后逐渐降至正常； 另患者血压自 22 日早上起保持在较高围。 （3）吞咽功能：患者端坐，喝下30ml 温开水，能一次咽下，但有呛咳，为吞咽功能Ⅲ 级 （4）留置管道：病人术后气管插管，留置导尿管，导管风险评估11 分，中度危险，容 易发生导管滑脱。 （5）面神经功能：患者左侧眼球外展受限，左侧眼睑闭合力度稍弱，左侧鼻唇沟变浅， 左侧嘴角上抬受限，咳嗽、吞咽可，伸舌居中。 （6）护理安全风险：Morse 跌倒危险评分 60 分，ADL 自理能力评分 10 分，Barden 压疮高危评估 15 分，MEWS 评分 0，肌力正常，疼痛评分 0 分。 （7）护理级别：一级 2、护理措施 （1）心理护理：手术创伤、麻醉反应、疼痛刺激、头面部肿胀、监护室无亲人陪伴、担心疾病的预后等使病人产生恐惧、孤独无助感。应主动与病人