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申请认定幼儿园教师资格人员体检表指定体检医院名称体检日期年月日姓名性别出生日期照片体检单位骑缝章工作单位出生地民族既往病史肝炎结核皮肤病性传染性疾病精神病其他受检者确认签字外科面部甲状腺颈部医生签字脊柱四肢关节其它内科血压心脏及血管医生签字呼吸系统神经系统腹部器官肝脾其它眼科裸眼视力右矫正视力右矫正度数医生签字左左矫正度数其它耳鼻喉科听力右耳左耳医生签字耳疾咽喉鼻及鼻窦其它口腔科唇腭医生签字其它胸部线透视医生签字胸片检查此项检查仅限于出现呼吸系统疑似病状者超医生签字化验检查淋球菌梅毒螺旋体医生签
申请认定幼儿园教师资格人员体检表
指定体检医院名称: 体检日期: 年 月 日
姓 名
性 别
出生日期
照
片
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
1.肝 炎 2.结 核 3.皮肤病 4.性传染性疾病
5.精神病 6.其 他 受检者确认签字:
外
科
面 部
甲状腺
颈 部
医生签字
脊 柱
四肢关节
其 它
内
科
血 压
Kpa
心脏及血管
医生签字
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝
脾
其 它
眼
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫正度数
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