新开办药店审查表文档.docx

受理编号： 药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表 1、表 2，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师 或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册。 表 1：  企 业 基 本 情 况 企业名称注册地址 经营范围 隶属单位仓库地址 法定代表人 学历（专业） 经营方式 经济性质 执业资格/ 技术职称 企业负责人 质量负责人联系人  学历（专业） 学历（专业） 从事药品质量管理工作年限电话 执业资格/ 技术职称 执业资格/ 技术职称 邮政编码 药学及药学相关专业技术人员数 人职工总员 人 职工总 员 数 执业 从业 主任 副主任 主管 情 况 药师 药师 药师 药师 药师 药师 药士 专业中专以 上（含）学历 关专业职称 营业场所面积（ ㎡） 设施设备 硬 件设施设备  办公用房面积（ ㎡） 设施设备  仓库面积（ ㎡） 设施设备 表格上的所有栏目不能为空，如为合理缺项，应注明“无此项”。表 2： 申