宁夏回族自治区众创空间认定申请表.pdfVIP

宁夏回族自治区众创空间认定申请表 一、基本情况表 空间名称 场所地址 注册 / 成立时间 是否独立法人 □是 □否 申请单位性质 □事业单位 □企业 □民办非企业法人 □其他 运营单位 姓名 办公电话 手机 电子信箱 法人代表 / 负责人 联系人 空间总资产（万元） 上年度总收入（万元） 资产负债率（ % ） 是否建有线上服务平台 空间面积（㎡ ） 管理服务人员数量（人） 其中：自有面积 其中：大专以上学历人员数量 （人） 供入驻企业、创客使用面积(㎡) 专职人员数量 （人） 公共办公场所面积 (㎡) 创业导师数量（人） 公共办公场所占比 (%) 是否自有投融资基金 入驻创业团队数量 （个） 入驻小微企业数量 （个） 所占工位(个)/面积 （㎡） 所占工位(个)/面积 （㎡） 序号 中介机构名称 主要服务内容 引入中 1 — 1 — 介服务 2 3 机构情 … 况 二、众创空间概述（定位、特色和理念，运营绩效） — 2 — 三、众创空间的运行机制、服务模式，品牌和文化建设情况 — 3 — 四、为小微企业和创业团队提供的服务内容 — 4 — — 5 — 五、入驻小微企业一览表 上年度 是否科技型 是否已申报 技术 营业收 是否获得投 序号 小微企业名称 营业执照编号 注册时间 入驻时间 企业，认定 或拥有有效 领域 入（万 融资 类型 知识产权 元） 1 2 3 4 5 6 7 8 （可增加） 注： 1.技术领域：先进装备制造、新材料、电子信息、能源化工、生物医药、农副产品加工、资源循环利用、其它。 — 1 — 2.