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病例分析 王某,男,15个月,因腹泻、呕吐4天入院。发病以来,每天腹泻6～8次,水样便,呕吐4次,不能进食,每日补5%葡萄糖溶液1000ml,尿量减少,腹胀。 体检:精神萎靡,体温37.5℃(肛)(正常36.5-37.7℃),脉搏速弱,150次/分,呼吸浅快,55次/分,血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa),皮肤弹性减退,两眼凹陷,前囟下陷,腹胀,肠鸣音减弱,腹壁反射消失,膝反射迟钝,四肢凉。 实验室检查:血清Na+125mmol/L。 问:该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱?为什么? 患儿发生了低渗性脱水 1.病史:呕吐、腹泻、不能进食,4天后才入院,大量失液、只补水,因此从等渗性脱水转变为低渗性脱水。 2.体检:皮肤弹性减退、两眼凹陷、前囟下陷,为脱水貌的表现。 3.实验室检查:血清Na+125mmol/L(130mmol/L) 失钠失水 ECF高渗 ADH↑ 水吸收↑ 尿少,尿钠↓ 口渴感 饮水↑ ECF ICF↓ 水 ECF量回升 渗透压回降 血容量 明显减少 脑细胞 脱水 失代偿 对机体的影响小结 RAA系统 脱水热 根据脱水程度,高渗性脱水可分为三度: ① 轻度 失水量为体重的2％-5％,尿渗透压﹥600 mmol/L,尿比重﹥1.020,患者粘膜干燥,汗少,皮肤弹性低,口渴,尿量少,婴幼儿患者啼哭无泪,前囟凹陷,眼球张力低下。 体重 2-5% 失水量 ②中度 失水为体重的5％-10％,尿渗透压﹥800 mmol/L,尿比重﹥1.025,临床表现为严重口渴,恶心,腋窝和腹股沟干燥,皮肤弹性缺乏,血液浓缩,心动过速,体位性低血压,中心静脉压下降,表情淡漠,肾功能低下,少尿,血浆肌酐和尿素氮水平升高,发生酸中毒。 体重 5-10% 失水量 ③重度 失水为体重的10％-15％,患者常发生休克,临床表现为少尿或无尿,血压下降,脉搏快而弱,肾功能受损害,血浆肌酐和尿素氮升高,血清K＋浓度升高,代酸严重,常可导致死亡。 体重 10-15% 失水量 3.防治原则 （1） 防治原发病 （2）?补水为主,补钠为辅——以5％葡萄糖溶液为主,适当补充一定量的含钠溶液。 补水为主补钠为辅 （三）Isotonic dehydration 定义:水与钠按其在正常血浆中的浓度等比例丢失,或脱水后经机体调节,血钠浓度维持在130-150mmol/L,渗透压保持在280-310mmol/L。 1.原 因 （1）小肠液丢失。 （2）大量抽放胸、腹水,大面积烧伤,大量呕吐、腹泻,胃肠吸引。 （3）治疗过程中的高渗或低渗性脱水的转化。 （1） ADH和醛固酮↑ 容量感受器 ADH和醛固酮↑ 钠、水重吸收↑ 尿量↓ 血容量↓ 血容量↓↓ 血压↓ 休克、肾功能衰竭 2.对机体的影响 ? 血液 ? 组织 细胞内液 血浆 组织液 细胞内液 主要丢失细胞外液（组织液和血浆均减少）,故细胞内液量变化不大。 （2）细胞外液↓ （3）等渗性脱水临床表现 体重下降、倦怠、少尿、口渴、肌痉、心跳快和体位性眩晕等,甚至发生休克。 注意: 等渗性脱水 高渗性脱水 低渗性脱水 失水 只补水 3.防治原则 （1）防治原发病。 （2）补液:宜给1／2张力的溶液（0.45％NaCl）,因它既可补给丢失的等渗性体液,又可补充低渗性的非显性失水 。 1／2张力的溶液 脱水间的相互关系 等渗性脱水 高渗性脱水 低渗性脱水 只补水 只补水 不处理 不处理 大汗 腹泻 三型脱水的比较 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 发病原因 水摄入不足或丢失过多 体液丢失而单纯补水 水钠等比丢失而未补充 发病机理 细胞外液高渗细胞内液丢失为主 细胞外液低渗细胞外液丢失为主 细胞外液等渗,以后高渗,细胞内外液均丢 主要表现 和影响 口渴、尿少、脑细胞脱水 脱水体征、休克、脑细胞水肿 口渴、尿少、脱水体征、休克 血钠 (mmol/L) 150 130 130-150 尿钠 有 减少或无 减少 治疗 补充水分为主 补等高渗盐水 补充低渗盐水 二、水中毒 (water intoxication) 由于ADH分泌过多或肾脏排水功能低下,又输入过多的水分,从而引起过多的低渗性液体在体内潴留造成细胞内、外液呈低渗性增多,并引起重要器官功能严重障碍和相应临床表现,又称为低渗性水过多。 serum[Na+] 130 mmol/L plasma osmotic pressure  280 mmol/L 高容量性低钠血症 (hypervolemic hyponatremia) （1）ADH分泌