外科之路——普通外科手术关键技巧[总结版]..pdfVIP

阑尾切除术 1 1、 即使术前已经明确诊断， 麻醉成功后依然再次腹部查体， 有超过一半的病例可以触及异 常，即可进一步确诊，又可指示阑尾位置。 2 、如果触及肿块， 以麦氏点为中心， 肿块位于外下方多为阑尾与髂窝腹膜形成脓肿， 约 5*7 大小，开腹注意保护。 正上方及内下方多为大网膜包裹，约 3*6 大小，切除阑尾后注意处理大网膜残腔。 外上方多为腹膜后或后位阑尾，除切口适当上移外，术中注意将盲肠向内翻转（勿向上） ， 便于处理。 内上方多为阑尾脓肿位于回肠末段系膜下，肿块常巨大。 内侧方向多为阑尾与后腹膜粘连，易合并盆腔脓肿。 3 、切口选择，宁上勿下，但须注意，超过麦氏点上方 2 厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜， 而是两膜夹一肉。 麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范， 简单方法为左手 拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一， 一目了然，误差极小。 阑尾切除术 2 1、切口大小，因人而定，切记给自己留有余地，术中延长切口不是光彩的事情。切口长度 不应随意，应该为缝合提前规划，例如 3 厘米切口缝两针正好，如果 2.5 厘米也得两针，白 白增加手术难度。 3.5 厘米两针就缝不上了，三针又显多余。 2 、开腹：遵循微创原则，切口不仅要小，切口各层的损伤也要小，外小里大是表面文章， 是假微创。 切开皮肤后， 血管钳撑开切口中心，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜， 切开提起 腹外斜肌腱膜， 再向两侧切开皮下组织， 切开长度与切口相应。 这样可以最大限度减少皮下 间隙，维持组织原貌。即使特别肥胖病人，一个半人（三只手）开腹也很容易（注：为了最 大限度发挥资源作用， 个别情况会表明实际需要几只手， 只有在手术中起完整作用的才算一 只手）。 切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙， 开可以无张力悬吊腹膜， 保护切口。 对可能 化脓的病人，应将纱布角置于腹膜外，以便清除溢出脓液，切开后立即将纱布填入切口内， 在纱布外切开剩余腹膜。切勿为了收集脓液而至切口污染。 3 、探查：如果腹腔内见脓液，应先清理脓液，按照手术完成前清理腹腔标准。否则，就会 看到不断外溢的脓液影响视野、污染切口，或者一根沾满脓液的手指或阑尾进出切口。 4 、寻找阑尾：最简单的方法是伸进一根手指 5 秒钟之内找到阑尾，但需要丰富的经验。比 较常用的方法是沿着结肠带寻找，大家非常熟，不多说。 就说如何找到盲肠。很多年轻朋友 开腹后发现，到处都是小肠，根本没有空间找盲肠。介绍两种方法：一、内线： 提出切口 下一段小肠，手指顺其系膜后直达近系膜根部，然后右拐，如果不被阑尾阻挡，多可提出回 盲部。二、外线：提起外侧腹膜，顺外侧腹膜向内提，直达盲肠。类似提起疝囊底部。 阑尾切除术 3 1、残端处理 首先，残端包埋并非必须，对于充血水肿增厚的盲肠，最好选择不包埋。如有 精益求精者强烈要求包埋， 可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层， 此时残端可轻松压入浆肌层 下，间断缝合浆肌层即可。包埋最常使用荷包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一针， 然后右上、左上、左下，这样全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。打结前左 手先将荷包线提起，既便于显露，又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内， （推荐前半 部分主刀一人完成） ，交给助手压住，收紧荷包即可。对于盲肠较软，但依然无法包埋者， 应注意是否阑尾切除不全，好像没人能在阑尾上包埋残端。 2 、盆腔脓液清除 吸引及冲洗可清除部分积脓， 但脓苔无法清除， 仍需纱布清理。