复杂胫骨平台骨折诊疗策略选择探讨.pptVIP

MRI 揭示伴随的软组织损伤（韧带、半月板） 对于骨折描述的精确性等同CT，对于软组织诊断优于CT AJR Am J Roentgenol 1994;163:141–147 Radiographics 1994;15:553–560 韧带损伤 MRI、关节镜、应力试验 一期重建? －难度大、手术时间长、术后感染、关节僵硬 二期重建 －铰链支架 －持续不稳，骨折愈合取内固定时重建 手术时机？ 即刻 －开放骨折，伴间室综合症，血管神经损伤 尽快 －移位、不稳定骨折 －多发骨折 软组织条件、全身状况、经验工具允许 延迟---延迟多长？ －高能量损伤，软组织肿胀，张力性水疱 方法 －抬高下肢，外固定支架，骨牵引（维持力线和长度 ） 即刻手术？ 急症手术指征： 开放 血管损伤 神经损伤＋关节脱位 筋膜室综合症 不能整复的骨折脱位 即刻手术---筋膜室综合症 血管损伤 高能量骨折SchatzkerIV V VI骨折 症状体征－脉弱、无脉、进行性血肿和水肿、持续动脉出血、简单骨折伴难以解释的室间隔综合症 诊断－血管造影 －有脉、损伤时间短－骨折断端复位固定 －血管损伤严重，6小时→首先重建循环，前提：外固定架迅速恢复下肢力线和稳定 －切开各间室的筋膜 此病例手术时间 伤后跟骨牵引8天后 －ORIF 手术入路？ 外侧髌旁入路－最常用 切口不越过胫骨节结（内侧皮肤菲薄） 半月板下打开关节 撕裂半月板应缝合而不是切除 不要直接位于钢板螺钉表面 辅助后内侧切口－双髁骨折 鹅足结构背侧暴露胫骨近端内侧缘 后柱骨折选择入路解剖相对简单的后内侧入路 “后内侧倒L形切口”：沿腓肠肌内侧头内侧进入，将半腱半膜肌及肌腱向内侧牵开，向外牵开腓肠肌内侧头，紧贴胫骨平台后侧骨面向外侧分离，实践证明只要肌松充分，术中可充分显露后外侧柱骨折块。该切口且胫后血管神经束被小腿三头肌包绕保护，损伤风险低，避免了传统后外侧入路损伤血管、神经的风险。 后内侧入路 后外侧入路 后柱的显露可以选择后外侧入路，但外侧入路时有腓总神经经过，所以入路时需游离神经避免损伤。从股二头肌及肌腱与腓肠肌外侧头间隙分离进入。 后外侧入路 后外侧入路 后内侧+后外侧入路 此病例切口选择 ---前外侧+ 后内侧入路 术中透视、术后X片 术后CT 术后CT video113028术后.mp4 video113441术后.mp4 术后半年复查情况 此病例术后6月情况 右膝关节功能：侧方应力及抽屉试验关节稳定性尚可 ---活动度：伸00、屈1100 X检查 其他？ ---缺 切口选择？ 如果前外侧切口选择 ---经腓骨小头截骨入路？ ---平台后外侧爆裂 骨质缺失问题 如何解决？ 自体骨异体骨人工骨 手术复位应注意的问题 力学轴正位-内外翻 侧位--反屈、屈曲受限 旋转轴外旋-髌骨 内旋--髋关节 螺钉距软骨距离＞10㎜？ 术后处理 抗菌素、引流、抬高、CPM 低能量损伤 －？非负重至骨折愈合（X线） －8~12周部分负重（拄双拐→单拐） －3月后完全负重 高能量损伤 －个体化 －视软组织、骨折愈合情况而定 －一般3月后负重 并发症 感染 －软组织精确评估，适时手术 －骨膜外暴露，全厚皮瓣技术 骨不连 －少见，Schatzker VI干骺端 创伤性骨关节炎 －关节面、力线、稳定性 关节僵硬 －骨折后膝关节制动3～4周，永久性僵硬 －解剖复位、稳定固定、早期锻炼 影响预后因素 关节面塌陷的程度 髁分离的程度 干骺端粉碎的程度 软组织套的完整性 正确康复指导 制动与功能锻炼对软骨修复的影响 CPM-有利于软骨的修复 制动-损害关节软骨 长期制动-软骨坏死 石膏-僵直 ORIF-更严重的僵直 牵引＋早期活动-较好的功能 总结 胫骨平台骨折多见、高能量、复杂 软组织处理重要性等同，甚至优于骨折治疗 密切注意隐匿的伴随伤（韧带、半月板） 特别关注血管、神经损伤 临床上Schatzker分型为主 不要一味追求微创而忽略关节面解剖复位 恢复关节面的对位和轴向力线，保证关节的稳定性和良好的对位，压缩的关节面要抬起 手术时机取决于软组织状况 手术方法个体化 康复的特点：早活动，晚负重 谢谢！ 复杂胫骨平台骨折诊疗策略选择探讨 概述 内侧平台大而凹陷 外