临床医学基础病历.pptxVIP

临床医学基础 牛牛文库文档分享临床医学基础的内容 内科学基础……诊断学 外科学基础……外科总论 影像诊断学 牛牛文库文档分享诊断学症状诊断（symptomatic diagnosis）体格检查（Physical examination）实验室检查 (laboratory examination) 牛牛文库文档分享影像诊断学放射诊断介入诊断超声诊断 牛牛文库文档分享临床思维方法与诊断步骤（一）调查研究，收集材料 真实性、系统性、完整性（二）规纳分析，形成印象（三）临床实践，明确诊断 牛牛文库文档分享 病历及其重要性 牛牛文库文档分享病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理而形成的医疗工作记录。 牛牛文库文档分享病历的重要性是对病人疾病的诊断、治疗、护理以及预后估计的重要依据。反映医院管理、医疗质量和业务水平。是临床教学、科研和信息管理的重要资料。法律依据，具有法律效力。 牛牛文库文档分享 牛牛文库文档分享病历组成入院记录 疑难、危重病例讨论病程记录各种同意书转出、转入记录医患沟通记录会诊记录 护理记录手术记录 出院记录手术前小结与术后记录 死亡记录、讨论 门诊病历 牛牛文库文档分享问诊 I 牛牛文库文档分享问诊的五个基本要素静听（Audition） 评价（Evaluation） 询问（Inquiry） 观察（Observation） 理解（Understanding） 牛牛文库文档分享问诊态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 诚恳而细致地听取病人的叙述。根据病人不同文化程度，采用问诊语言。避免暗示性提问，引导病人进入疾病。避免用医学术语，如端坐呼吸，持续性腹痛等（病历写作术语）。让病人陈述，不随意打断，但需引导。危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。 牛牛文库文档分享问诊判断各种资料的相关关系及其重要性。询问出完整的病史资料，抓住重点，深入 追询，尽量引证核实 观察病人的面容表情、姿势，注意体态语 言。 领会病人关注的问题，对疾病的看法及对 诊断、治疗的期望等 牛牛文库文档分享入院记录姓名 民族 年龄 职业 性别 住址婚否 病史叙述者 籍贯 入院日期 记录日期 牛牛文库文档分享入院记录主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经和生育史家族史 牛牛文库文档分享主诉 (chief complaints)患者就诊最主要的原因，包括症状、部位及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出，并记录每一症状持续时间。要简明精练，除特殊情况一般不用诊断或检查结果代替症状。字数加标点控制在20字内。 牛牛文库文档分享主诉右上腹痛半天。神志不清1小时。头昏1月，加重伴发热2天。 牛牛文库文档分享现病史(history of present illness)起病情况：发病时间、缓急、可能的病因和诱因、前驱症状。主要症状特点：部位、性质、持续时间等。病情的发展与演变。伴随症状：特别是与主要症状的关系。与鉴别诊断有关的阴性资料。诊疗经过。 牛牛文库文档分享现病史与现病有直接关系的病史。如存在两个以上不相关的疾病，现病史则可分段叙述。应客观记录，不能主观臆测。 牛牛文库文档分享过去史（既往史）past history一般健康情况 曾患疾病，包括传染病 （具体）外伤手术史（具体） 预防接种史 药物或其他过敏史系统回顾 牛牛文库文档分享过去史（既往史）系统回顾：（review of systems）呼吸系统循环系统消化系统泌尿生殖系统血液系统内分泌系统与代谢运动系统神经精神系统 牛牛文库文档分享个人史（Personal history）出生、居留（特别是传染病流行地区及接触情况） 职业、工作条件 生活习惯与嗜好 婚姻史 冶游史月经、生育史足月分娩数－早产数－流产数－存活数 行经期天数初潮年龄 末次月经时间（Lmp)或绝经年龄 月经周期天数 牛牛文库文档分享家族史(family history)双亲、兄弟姊妹及子女健康情况 有否有传染性疾病、遗传性疾病等 牛牛文库文档分享 姓名 民族 年龄