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电气第一种工作票
编号
1、风电场 : 班组 附页 张 6 、工作范围示意图(红笔注明带电部位)由
工作负责人(监护人) : 签发人绘制
2 、工作班人员(不包括工作负责人) :
共 人
3 、工作内容:
4 、工作地点(设备双重名称) :
5 、计划工作时间:自 年 月 日 时 分
至 月 日 时 分
7、安全措施: (内容较多时该项可加附页)
下列由工作票签发人填写: 下列由工作许可人填写:
本次工作应拉开断路器、隔离开关,应取下熔断 因本次工作已拉开断路器、隔离开关,已取下熔断器或熔
器或熔丝 (包括填写前已拉开断路器、 隔离开关, 丝(包括本次操作前已拉开断路器、隔离开关,已取下的
已取下的熔断器或熔丝) 熔断器或熔丝)
应装接地线、应合接地刀闸(注明确切地点) 已装接地线、已合接地刀闸(注明确切地点编号)
共 组
应设遮拦、应挂标示牌: 已设遮拦、已挂标示牌:
工作地点保留带电部分和注意事项(由工作票签 工作地点保留带电部分和补充安全措施 (不准空白若无补
发人填写) 充写无)
工作许可人签名:
8 、工作票签发人签名: 签发日期 年 月 日 时 分
9、收到工作票时间: 年 月 日 时 分。值班负责人签名: 工作负责人签名:
10、批准工作结束时间: 年 月 日 时 分
风电场负责人: 值班负责人: 工作许可人:
11、上述运行必须采取的安全措施(包括补充部分)已全部正确执行,已经工作许可人和工作负责人共
同现场确认完毕。从 年 月 日 时 分许可工作。
工作许可人: 工作负责人:
12、工作开工前,工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电
部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受交待确认签名:
13、工作负责人变更: 自 年 月 日 时 分原工作负责人离去, 变更为: 担任工作负责人。
工作票签发人: 工作许可人:
原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。
原工作负责人: 现工作负责人:
14、工作班成员变更(增添、离去人员姓名,变更日期及时间) (新增工作班成员必须按本票第 12 项要
求接受工作负责人相关交待,并确认签名) :
工作负责人:
15、工作票延期:有效期延长到 年 月 日 时 分。
值长: 工作许可人: 工作
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