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红外偏振光治疗仪等医疗设备采购项目报名表 日 期 2019 年 月 日 项 目 名 称 红外偏振光治疗仪等医疗设备采购 项 目 编 号 201910-YLSBCG-BJSQ-01 投标单位（人）名称 企 业 性 质 项目联系人及身份证号码 联系电话 / 手机 传 真 E-mail 通 信 地 址 邮 政 编 码 标 段 序 号 报 名 资 料( 全部盖鲜章） 是否提交 备注 1 《工商营业执照副本》 医疗器械生产企业许可证或医疗器械经营企业许可证或医疗 2 器械生产备案凭证或医疗器械经营备案凭证； 国家企业信用信息公示系统 查询结果页面打印 3 件( 查询记录和证据截图并打印在报名时交给招标人存档 ) 通过“信用中国”网 站 （ ）、 中 国 政 府 采 购 网“政府采购严重违法失信行为信息记 录”（/cr/list ）、广东省政府采购网“违 4 法 违 规 失 信 行 为 信 息 ” （/queryIllegalList.html ）以上三个 网站查询本单位信用记录的结果页面打印件。 法定代表人证明书及法定代表人身份证复印件和法定代表人授权委 5 托书及授权代表身份证复印件； ( 加盖公章 )