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2021-03-21 发布于天津
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附表流行病学调查表一病例的发现报告情况病例的首次发现单位具体到科室联系方式电话传真发现时间口年月时分首次报告单位接到报告单位报告方式电话传真网络直报其它报告时间年月时分报告疾病名称首次报告时是否进行网络直报是否若进行网络直报报告单位为二病例一般情况病例姓名家长姓名若是儿童请填写性别男女民族出生日期年月如出生日期不详则实足年龄岁或月身份证号码或家长身份证号码户籍省市县区乡街道村栋组单元号现住址省市县区乡街道村栋组单元号学习或工作单位联系电话手机家庭电话其它联系人电话职业幼托儿童散居儿童学生教师保育

附表［流行病学调查表一、病例的发现/报告情况 1?病例的首次发现单位（具体到科室）：联系方式：（1）电话： ⑵传真：（3） E-mail: 1?2发现时间：□口□□年□□月□□EI□□时□□分 2 ?首次报告单位： 2.1接到报告单位： 2.2报告方式：□电话 □传真 CE-mail □网络直报□其它 2.3报告时间：□□□□年□□月□□E∣□□时□□分 2.4报告疾病名称： 3.首次报告时，是否进行网络直报： □是 □否 3.1若进行网络直报，报告单位为：二、病例一般情况病例姓名：家长姓名（若是儿童，请填写）: 性别： □男 □女 3?民族: 4 ?出生日期：□□□□年□□月□