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病例讨论-栓塞性卒中 目录 1 病历特点 2 辅助检查 3 诊断分析 4 病例讨论 Page 2 病历汇报 患者：董某，男，30岁 主因“突发意识不清2天余 ”以“脑梗死”于 2015-12-17收入神经重症医学科。 病历汇报 • 2015年12月15 日14时许，家属与患者通电话， 入院前2天 患者意识清楚，反应正常。 • 2015年12月16 日14时30分，家属给患者打电话 入院前1天 无人接听。 • 2015年12月16 日17时，被发现意识不清，呼叫 无反应，仰倒在地板上，周围无呕吐物，有尿 入院前1天 失禁，左侧上、下肢可活动，右侧肢体无活动， 有无肢体抽搐不详。 病历汇报 • 2015年12月16 日18时，送至外院，检查提示昏迷，双侧瞳 孔不等大，左侧4.0毫米，右侧1.5毫米，双侧瞳孔对光反 入院前1天 射消失，右侧肢体无活动。头颅CT检查提示“左侧小脑梗 死”。给予甘露醇脱水治疗。 • 2015年12月17 日13时至我院急诊，复查头颅CT显示“左侧 入院 小脑半球梗死灶，右侧小脑半球密度略低，桥脑、左侧大 脑脚、左侧丘脑低密度影”。收入院 既往史 6月前脑梗死 （表现发作性头晕、 视物旋转） (病灶位于左顶叶皮质 下、左侧基底节、右侧桥臂)，就 诊于XX医院，症状明显减轻，仅遗 留右侧鼻唇沟浅。 Page 6 既往史 6月前脑梗死 （表现发作性头晕、 视物旋转） (病灶位于左顶叶皮质 下、左侧基底节、右侧桥臂)，就 诊于XX医院，症状明显减轻，仅遗 留右侧鼻唇沟浅。 Page 7 既往史 5月前于XX医院住院行卵圆孔未闭封堵术。术 后间断服用阿司匹林和氯吡格雷，用法不详。 既往史 4月前再次患脑梗死 （表现为右侧肢 体无力） （新发病灶不详），于XX 医院住院治疗（具体不详），右侧 肢体无力基本恢复正常。期间行头 颅CTA显示右侧椎动脉颅内段狭窄， 左侧大脑后动脉狭窄。血管超声提 示左侧椎动脉V1段狭窄（70%-99%）， 右侧锁骨下动脉斑块。 Page 9 既往史 高血压病史6个月，血压最高220/130mmHg，近6个月口服 “拜新同30毫 克/ 日、安博维150毫克/ 日”，血压控制不详。 2型糖尿病史6个月，近6个月口服 “格华止1500毫克/ 日”，间断监测 血糖，餐前血糖5mmol/L左右，餐后血糖8-11mmol/L。 高脂血症病史6个月； 周围血管病病史： 左下肢（左小腿浅静脉）静脉曲张病史10余年。 右下肢动脉狭窄（右侧胫前动脉近端70%）病史6个月。 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病史6个月。 既往史 个人史：吸烟史10余年，每天20支，未戒烟。 无饮酒史，无药敏史。 家族史：父亲患有糖尿病。 查体 一般检查： BMI=44kg/m2 生命体征：T37.3℃，P122次/分，R 15次/分， BP 210/114mmHg 内科系统：双肺呼吸音粗，右肺少许干性啰音，未闻及湿罗音，心律齐， 未闻及杂音，腹部柔软，肠鸣音4次/分，四肢无水肿，左下肢远端皮肤 色素沉着。 查体 NSPE： 意识状态：浅昏迷，高级皮层功能查体不合作 颅神经：双侧瞳孔不等大，瞳孔左：右＝4:1.5mm ，左侧瞳孔直接对光反射 消失，右侧瞳孔直接对光反射迟钝，双眼球位置不同轴，眼球运动不合作， 右侧鼻唇沟稍浅，伸舌不合作，其余颅神经查体不合作。 运动系统：疼痛刺激右侧上、下肢无活动，左