休克讲座课件.pptVIP

2021/3/17 * 2021/3/17 * 感染性休克治疗指南概要 2021/3/17 * 研究课题分级 标准 推荐级别 标准 Ⅰ 大样本、随机研究、结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低 A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 Ⅱ 小样本、随机研究,结果不确定,假阳性和(或)假阴性的错误较高 B 仅有1项Ⅰ级研究结果支持 Ⅲ 非随机、同期控制研究 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 Ⅳ 非随机、历史控制和专家意见 D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 Ⅴ 病例报道,非控制研究和专家意见 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ研究结果支持 Delphi分级系统标准 2021/3/17 * 早期复苏-1 (推荐级别:B级) 一旦临床诊断严重感染, 6h内达到复苏目标: CVP 8-12cmH2O MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg/h ScvO2或SvO2≥0.70 2021/3/17 * 早期复苏-2 (推荐级别:B级) 若复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70 输注浓缩红细胞,使HCT达到0.30以上 和(或)多巴酚丁胺(最大剂量20μg/kg/min) 2021/3/17 * 病源学诊断 抗生素治疗前,首先行微生物培养(推荐级别: D级) 诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别: E级) 2021/3/17 * 抗生素治疗 诊断严重感染后1h内,立即予静脉抗生素治疗(推荐级别:E级) 广谱抗生素,且在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别:D级) 应用抗生素48～72h后, 评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗,疗程7～10d(推荐级别:E级) 若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素(推荐级别:E级) 2021/3/17 * 控制感染源 评估和控制感染灶(推荐级别:E级) 选择适当的感染控制手段(推荐级别:E级) 若感染灶明确,尽可能控制感染源(推荐级别:E级) 若血管内有创装置被认为是感染源时,在建立其他血管通路后,应立即去除(推荐级别:E级) 2021/3/17 * 液体治疗 复苏液体:晶体或胶体液(推荐级别:C级) 疑有低容量状态,行快速补液试验（30min内输入500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液）,根据反应性和耐受性来决定是否再次予快速补液试验(推荐级别:E级) 2021/3/17 * 升压药的应用 充分液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,在液体复苏同时可以联合使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别:E级) 去甲肾上腺素和多巴胺为首选升压药(推荐级别:D级) 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别:B级) 2021/3/17 * 升压药的应用 应用升压药物的患者应留置动脉导管,监测有创血压(推荐级别:E级) 难治性休克患者,可应用血管加压素, 成人使用剂量为0.01～0.04U/min(推荐级别:E级) 2021/3/17 * 强心药物的应用 充分液体复苏后仍存在低心排,使用多巴酚丁胺。若同时存在低血压,联合使用升压药(推荐级别:E级) 不推荐提高心排指数以达到目标性的高氧输送(推荐级别:A级) 2021/3/17 * 糖皮质激素的应用 经足够液体复苏仍需升压药来维持血压者,氢化可的松200～300mg/d,分3～4次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级) 氢化可的松剂量≤300mg/日(推荐级别:A级) 无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级) 2021/3/17 * 重组活化蛋白C(rhAPC) 对于以下高危的严重感染患者, 推荐早期使用rhAPC(推荐级别:B级): 急性生理学和既往健康评分(APACHE) ≥25分 感染导致MODS 感染性休克 感染导致ARDS等 2021/3/17 * 血液制品的应用 组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若HGB70g/L时,应输注红细胞悬液,使HGB达到70～90g/L(推荐级别:B级) 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者(推荐级别:B级) 没有明显出血和有创操作时,不必常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别:E级) 2021/3/17 * 血液制品的应用 不推荐应用抗凝血酶 (推荐级别:B级) 血小板计数5×109/L,应输注血小板悬液;计数为(5～30)×109/L,有明显出血倾向时,应考虑输血小板悬液。外科手术或有创操作通常要求血小板计数50×109/L(推荐级别:E级) 2021/3/17 * ALI、ARDS的机械通气 早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O(推