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社区居民健康档案 重庆市全科医学教育中心 Chong Qing General Practice Education Center 二 OO三年六月 内容提要 居民健康档案的目的与意义、基本要求 居民健康档案书写： 个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案 居民健康档案的管理 全科医生采用以问题＼病人为中心的健康档案 Problem-Centered Health Record） 包括：个人、家庭、社区档案 ---提供以人为本的健康照顾 专科医生多采用以疾病＼医生为中心的病史记录 （Disease-Centered Medical Record ） 包括：门诊病历、住院病历、保健卡 ---诊治疾病建立居民健康档案的目的与意义 掌握居民的基本情况和健康状况 开展全科医疗服务的必备工具（全面连续记录，了解原因和需求、利于资源等） 解决社区居民健康问题提供依据（疾病谱、死因谱） 为全科医学教育与科研提供信息资料 评价社区卫生服务提供依据 解决医疗纠纷等提供客观依据 基本要求 真实性 科学性（规范可交流，如图表、文字描述、计算单位、符号等） 完整性 连续性（ SOAP及流程表） 可用性（死、假） ---保存简便、查找方便，设计科学、合理，记录条理清晰、明了。 个人健康档案 使用频率高、价值高。 主要包括：以问题为中心的个人健康问题记录； 以预防为导向的周期性健康检查。 1、基本资料、 2