三甲医院中医骨科电子病历模板..pdfVIP

病 历 记 录 姓名： ?姓名 ? 床号：北 607- ?床号 ? 科室： ?科室 ? 住院号： ? 住院号 ? 首 次 病 程 记 录 2012 年05 月01 日 10:20 患者，男性， 58岁，以“左肩疼痛，活动受限约 14 小时”为主诉，由急诊以“左肱 骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。 现病史：该患于 14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊， X 线检 查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍， 无发热。 既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术， 外伤及输血史。预防接种史不详。 过敏史：无 查 体：体温： 36.4 ℃ 脉搏：80次/ 分 呼吸： 18次/分 血压 :160/100mmHg 神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语 流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。左上臂见专