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××医院十二指肠镜操作协议书 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 住址： 科别：外1 床号： 住院号： 目前诊断： 行经内镜逆行胆胰管造影术（ERCP）、经内镜十二指肠乳头切开术(EST)、经内镜乳头括约肌气囊扩张术(EPBD)、内镜下胆管扩张术、胆管结石内镜下取石术、内镜下鼻胆管引流术(ENBD)、内镜下胆管支架引流术(ERBD/塑料)可能发生的意外有（但不限于）： 麻醉意外、药物过敏，严重者可心跳及呼吸停止、死亡。 咽喉部损伤、喉头或支气管痉挛、窒息；误吸致吸入性肺炎等肺部并发症。 心脑血管意外：心绞痛、心肌梗死、心律失常、心搏骤停、脑出血、脑梗塞等，可致死亡。 术中、术后出血，可致休克；如药物治疗无效，则需行内镜下止血或手术治疗。 穿孔、肠瘘、胆瘘、胰瘘等，可能行手术治疗。 急性胆管炎、急性胆囊炎、肝脓肿、败血症。 急性胰腺炎。 胆管结石并胆囊结石患者，行内镜取石后还需要行胆囊切除术。 胆道结石取不出或有结石残留，胆道狭窄、结石再发等。 取石网篮嵌顿，必要时行手术治疗。 结石嵌顿，需先行鼻胆管引流，之后再行网篮取石。 因患者解剖结构异常、病情特殊等因素，无法进镜到十二指肠或找不到十二指肠乳头或虽然找到十二指肠乳头但无法进行选择性插管及造影从而无法行内镜诊治。 具体内镜治疗方式根据操作中所见遵循内镜治疗原则而定，可能中转手术。 行鼻胆管引流者可能出现鼻胆管阻塞、脱出等。 需行胆道支架置放者可能出现支架置放失败、支架阻塞、移位、脱落、十二指肠粘膜损伤等，需再次行内镜等治疗；支架置入后可能难予取出。 虽行经内镜逆行胆、胰管造影术，但因无法行病理诊断或虽行刷片细胞学检查，但因阳性率低而无法决定肿瘤的性质；肿瘤患者行胆道支架置放只能暂时解除梗阻，无法根治，仍有再梗阻、肝功能衰竭、恶性肿瘤转移、死亡等，治疗效果差。 其他意料不到或无法防范的医疗意外。 经过医师详细告知，我已充分了解病情及上述风险，经过认真考虑，现志愿选择十二指肠镜操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。我作出以上声明 患者签字： 家属签字： 与患者关系： 签字时间： 年 月 日 时 分 谈话医师： 年 月 日 时 分