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私人部门在满足医疗需求方面的作用（上） 在二战结束后的几十年里，医疗政策制定者一直就现代医疗体系究竟应该 “政府主导还是市场主导”，以及“政府监管为主还是市场竞争为主”争论不休，一直到现在还未有定论。同时，受政权更迭影响，各国的医疗体系一直在“亲市场”与“亲政府”之间徘徊。 我们的分析并不是要回答上述争论，而是想表达如下观点——如果私人部门能够得到有效监管，并按照社会道德认同的方式进行运转，一国医疗体系就能够受益于私人部门。 一、医疗体系的基本功能 为了研究私人部门在满足医疗需求中扮演的角色，我们有必要首先列出医疗体系的基本功能：一是为医疗服务筹集资金（通过税收、保费或患者自付）；二是提供医疗服务；三是购买医疗服务（由患者或保险机构付费）；四是监管和监测医疗体系（治理）；五是确保医疗体系有充足的人力资本（医生、护士和医疗技师）和实物资本；六是确保社会公众能够及时获得医疗服务；七是通过医保制度建立保障网，使那些患严重疾病的个人和家庭避免因巨额医疗费用而陷入财务困境甚至破产的境地。 二、医疗体系的目标 如果我们在大街上随机询问人们对医疗体系目标的看法，可能的答案是“为了保持和改善人们的健康状况”，或者“防止个人和家庭因发生重大疾病而陷入财务困境”。这些粗线条的目标给了我们很大的空间，使我们可以在更大范围内选择实现这些目标的方法。 例如，假定用于医疗体系的财政预算给定不变，并以“质量调整生命年（Quality-adjusted life-years， QALFs）”作为衡量医疗效果的指标。那么，为了实现特定人群质量调整生命年最大化，我们该如何分配总额固定的财政预算？是否无须考虑究竟应该或者不应该提高某一群体的质量调整生命年？如果需要考虑应该提高哪些群体的质量调整生命年，财政预算又该如何分配呢？究竟应该将财政预算用于帮助那些病症最重的人群？还是应该根据人们的意愿和支付能力来分配？ 类似地，在“防止个人和家庭因发生重大疾病而陷入财务困境”方面，医保体系提供多大程度的保护是合适的呢？如果以一个家庭每年计划用于购买医保和支付医疗费用方面的支出占家庭总支出的最大比例X作为衡量指标，X究竟应该处于什么水平才算合适？X是否应该因家庭收入水平的不同而有所不同？如果是这样，X与家庭收入水平之间应保持怎样的关系？ 三、实现医疗体系功能的主体 原则上，医疗体系的七项功能可以由以下主体实现：一是患者本人（在那些仅将医疗服务视为私人消费品的国家）；二是私人营利性商业机构；三是私人非营利性机构；四是政府机构；五是准政府机构，即由政府赋予特定监管职责的私人机构。 在这些主体中，“私人机构”既包括非营利性机构，也包括营利性机构。根据微观经济学理论，营利性机构与非营利性机构追求目标不同，在相同市场环境中的行为也不同（弗兰德、古德曼和斯坦诺，2010）。具体地，非营利性医院和疗养院追求服务的高质量和高使用率，仅要求获得说得过去的利润；营利性医院和疗养院则追求利润最大化，并将其视为唯一目标。现实情况是，这两类机构都主要以获得利润为目标，市场行为也很类似，在高度竞争和产能过剩的市场中尤其如此。 营利性机构追求利润，为股东创造财富。非营利性机构追求“超过费用支出的收益”，通过将这部分资金用于再投资提高其市场占有率和声望。从这个角度看，收益的增长已经成为营利性机构和非营利性机构共同追求的目标。 四、医疗体系与社会分配伦理 如何分配医疗资源才“公平”和“适当”呢？对此，不仅不同国家的观点迥异，甚至一国内部也常常有不同的声音。不同国家对这一问题的看法，会影响其医疗体系的融资方式及其结构，对医疗体系在医保改革过程中的演变也有影响。如果不能在实施医保改革前明确这些观点，医保改革就有可能失败。例如，由于没有事先在这方面统一认识，美国推行医保改革时对此进行了旷日持久的争论。 关于医疗服务应该如何在全社会范围内分配的问题至少有三种完全不同的观点，还有很多观点介于这三种观点之间。下面我们首先介绍这三个截然不同的观点，然后讨论社会伦理和“效率”。 （一）关于医疗服务“公平”分配的观点 1. 绝对平均主义。医疗体系应保证：患者接受的医疗服务仅与其所患疾病有关，与其社会经济地位无关。人们的医保保费及就医时自付的医疗费用与收入之比应当随收入水平的提高而上升。 加拿大和日本、韩国、中国台湾等亚洲国家的医疗体系就是建立在这种社会伦理之上，只是部分亚洲国家的医疗支出中的自付比例较高，在一定程度上降低了其平均主义程度。政府运营、医疗保险机构单一是这些国家和地区的医疗体系最鲜明的特点。在这种医疗体系中，医疗保险机构替每位居民向医生、医院及其他医疗机构支付的费用是相同的