校外培训机构师生员工健康登记表(样表).docxVIP

. . 姓 名性 别 姓 名 性 别 班 级 住 址 14 天内是否有国外或武汉 是□ 前往时间 返回时间 本人是否感染过新冠病毒 是□ 否□ 病例类型 疑似病例□ 无症状感染者□ 确诊病例□ 若为确诊、疑似病例或无症状感染者，是否已完成出院 后 14 天的居家隔离医学观察，并经定点医疗机构复诊 是□ 否□ 14 天以来是否有过 以下症状 发热□ 咳嗽□ 咽痛□ 胸闷□ 腹泻□ 头疼□ 乏力□ 呼吸困难□ 轻度纳差□ 精神稍差□ 当前是 否健康 其他症状为 是□ 否□ 体温 ℃ 体温是否 正常 是□ 否□ 恶心呕吐□ 有无其他症状 有□ 无□ 家庭其他成员健康状况 关系 姓名 14 天以来外地 14 天以来是否 旅居史（含境外） 有病例触史 是否为确 诊病例 是否为疑 似病例 当前健 康状况 承诺：本表如实填写， 对内容真实性负责。 监护人 签字 填报日期 社区（村）签署意见 市旅居史 14 天内是否接触过新冠肺炎确诊、疑似病人或无症状 否□ 是□ 否□ 接触时间 集中隔离 □ 目前采取 的措施 居家观察 □ 感染者 14 天内是否乘坐过高铁、 是□ 乘车时间 其 它□ 火车、飞机等密闭交通工具 否□ 及车次 备注： 1. 外地指 XX市以外； 2. 腋温、额温高于 37.5 度为不正常： 3.14 天以来外地旅居史一栏，如有外地旅居史填具体时间地点，如无填“否” ：4.