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放射诊疗建设项目卫生审查申请书 项目名称 : 申请单位（公章） : 申请日期 : 年 月 日 南宁市卫生和计划生育委员会 制 项目名称 负责人 联系人 申请单位 经济性质 单位地址 电话及邮编 工程地址 工程起止 时间 占地面积 建筑面积 项目类别 设计单位 建筑规模 总投资 （万元 ） 建设用途 预评价单位 申 报材 料 编 号 材 料 名 称 □1、申请放射诊疗建设项目卫生审查书面报告； □ 2、《放射诊疗建设项目卫生审查申请书》 ； □ 3、建设单位法定代表人身份证复印件 1份；非法定代表人本人办理的提交委托书 及受委托人身份证； □ 4、建设单位《医疗机构执业许可证》 或《设置医疗