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电子病历管理 电子病历管理是一项多科、多部门参与的系统工程，涉及医院管理的各类人员。 需要全院上下共同努力，不断熟悉信息管理系统的特点，不断完善工作流程。 一、就诊卡的管理 一人一卡 　　　基本信息的录入 　　　登记号的作用 病案号与登记号的关系 　　门诊号　　 　　住院号（一号制管理） 二、电子病历的书写要求 必须按医院信息管理系统的操作规程进行录入操作。 　　　＊可重复模版注意符合中文书写格式。 内容要求准确完整，如实反映患者病情和检查、治疗情况，并正确使用医学术语、数字符号等。 二、电子病历的书写要求 书写规范及要求：我院《病案管理手册》的规范及要求。 完成时限：必须严格按照病程记录的时限要求及时完成。 　　　＊环节质控软件自动记录违规情况并反馈给临床医师 二、电子病历的书写要求 签名：所有病历记录录入完成后，需录入医务人员全名。 首页的录入： 　　　　医师审核补录基本信息，不允许有空项；每个页签必须点击保存。 三、电子病历打印要求 打印模版：必须按照信息管理系统统一设定的打印模版进行打印。 　　＊门诊病历---手册模版 纸张：病历记录选用A4打印纸，检验报告单及门诊病历选用A4半页纸张 三、电子病历打印要求 打印时限： 　　　　门急诊病历：应当于患者就诊结束时打印。急诊留观病历同住院病历。 　　　　住院病历：满一页应当即刻打印，如一页未满，病程记录时限已超过一周，必须先完成打印，待后续病程完成后再续打。 三、电子病历打印要求 　　　　不得将数页病程记录储存在计算机中集中打印。 　　　　打印病历应当立即归入患者病历夹内。首页及病程记录双面打印。　　　　 三、电子病历打印要求 手工签名：打印完毕后即刻用蓝黑墨水笔签署全名以示负责。 　　　　上级医师对下级医师打印的入院记录应在患者入院48小时内进行审阅修改；其它记录随时进行审阅修改。 　　　　病历中的不妥之处应以红墨水笔修改更正，并在经治医师签名的左侧用红墨水签署全名。 三、电子病历打印要求 打印字迹要求：　　科室应当及时更换打印机色带，保证计算机打印病历字迹清晰，利于长期保存。已完成的病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。 四、打印病历的管理 门诊病历：由接诊医师粘贴于一本通上。 急诊病历：交给患者，由患者自行保存。 四、打印病历的管理 急诊留观病历：待患者结束留观后于24小时内通知病案科，由病案人员收回病案科进行归档保存。 住院病历：患者出院后24小时内由病案人员收回病案科，按纸质病历的管理方式进行归档保存。 五、电子病历质量控制 电子病历的环节质量控制 　　第1级　主治医师 　　第2级　副主任、主任医师 　　第3级　医务部 终末质量检查： 　　主治医师 　　病案质控员 五、电子病历质量控制 质控中发现的问题及时反馈，限期整改。 每月汇总考核情况上报职能科室根据绩效考核指标进行考核。 发现的问题 一、首页：统计数据的源头 1、信息录入不完整：职业、地址、病人来源、各级医师的姓名、离院方式等 2、诊断的录入： 　　　　字典库（拼音首字母模糊查找、ICD编码） 　　　　手工录入（一行不能录入多个诊断） 发现的问题 ＊ICD-10临床版中的诊断名称与临床医师习惯不太相符，肿瘤诊断为部位诊断+病理诊断，无病理诊断时只能用部位诊断编码的名称。 例如：结肠癌　结肠恶性肿瘤（C18.902） 　　　无病理诊断只能编结肠恶性肿瘤 　　　　病理诊断为粘液腺癌（M848000/3），应在首页病理诊断栏录入 发现的问题 3、手术操作：如无应填写无并保存。 　　　　同一次手术有多个术式时，应在每行中录入一个术式，不能用“+”组合，打印病历不能完整显示。 　　　　本次入院进行手术操作，诊断不能再写**术后。　 发现的问题 二、打印病历及医嘱无手工签名。 三、病历未按要求双面打印。 四、打印病历排版不规范：首行缩进，同一行中出现空格。背面无关内容。 五、知情同意书不规范： 　　用小四号，宋体字，行距28磅，左右页边对称2.5cm。与病程记录相同。 发现的问题 六、病历不能按时回到病案室。 七、病历有缺页：入院须知、出院记录、手术或操作记录。 八、出院患者复印应当带证件。 * 　急性乙型病毒性肝炎 　乙型病毒性肝炎 B16.903 　病毒性肝炎乙型急性无黄疸型 　急性无黄疸型乙型病毒性肝炎 B16.902 　病毒性肝炎乙型急性黄疸型 　急性黄疸型乙型病毒性肝炎 B16.901 　病毒性肝炎乙型急性重型 　乙型病毒性肝炎伴肝昏迷 B16.202 　病毒性肝炎乙型亚急性重型 　乙型病毒性肝炎亚急性重型伴肝昏迷 B16.201 * * *