2021年度事故案例分析题库.docVIP

附件3 事故案例分析题库 目 录 爆炸事故案例分析 案例1：某油田劳动服务公司丁烷分装厂爆炸事故 案例2：天然气管内自燃着火爆炸事故 二、火灾事故案例分析 案例3：某油田“2·1”火灾事故 三、中毒窒息案例分析 案例4：“2·17”一氧化碳中毒事故 四、车辆伤害事故案例分析 案例5：“8·5”车辆相撞事故 案例6：“10·29”车辆伤害事故 案例7：某厂“7·20”车辆伤害事故 案例8：某油田井下作业大队“3?6”车辆伤害事故 五、触电事故案例分析 案例9：某电力管理公司“6·25”触电事故 六、高处坠落事故案例分析 案例10：××年河北石油承包商“7·27”高处坠落事故 七、机械伤害事故案例分析 案例11：中华人民共和国石化集团某工程公司沙特延布项目部承包商机械伤害事故 八、起重伤害事故案例分析 案例12：某钻井工程公司“4·3”起重伤害事故 九、坍塌事故案例分析 案例13：广西石油某公司承包商“9·25”坍塌事故 十、物体打击事故案例分析 案例14：××年某油田某厂“4·17”物体打击事故 十一、淹溺事故案例分析 案例15：××年某钻井公司“7·11”淹溺事故 一、爆炸事故案例分析 案例1：某油田劳动服务公司丁烷分装厂爆炸事故 一、事故通过 ××年11月9日，晴，气温5℃～15℃。某油田劳动服务公司丁烷分装厂小瓶灌装间。该厂规模小，管理人员只有厂长杨某1人。丁烷分装厂本有装车棚，因冬天气温较低，装车棚内操作人员无法长时间持续工作。两年前，厂长杨某联系本地民工，修建了小瓶灌装间，室内设立了可燃气体报警装置、防爆排电扇和防爆照明灯，日后，由于报警装置经常报警，引起操作人员烦燥心理，于是她们干脆将报警器导线拆了。两年来，分装厂始终正常经营生产。当天17时，周某甲、周某乙、杨某、刘某、崔某等5名操作工在小瓶灌装间紧张进行丁烷液化气灌装工作。傍晚天气徐徐变冷，崔某就将操作室铁门关上了，随后又将排电扇停了，此时，室内暖和了许多。17:20，周某乙去了100多米之外卫生间。17:30，班长周某甲到丁烷液化气罐区巡检，室内此外3人继续工作。太阳落山，室内慢慢暗了下来。17:40，刘某拉亮了室内照明灯，随后灌装间发生爆炸，顿时，火光冲天，灌装间管线阀门等设施被炸毁，丁烷液化气大量泄漏出来，火势进一步扩大。大量丁烷液化气小瓶爆开，噼噼啪啪响声此起彼伏，17：43，丁烷液化气罐区也发生爆炸，火势更大。19:50大火被前来救援消防队扑灭。本次事故导致周某甲、杨某、刘某、崔某等4人死亡，丁烷分装厂所有厂房、设备烧毁，直接经济损失1200万元。 二、依照以上场景回答如下问题 （一）请分析这起事故发生因素。 （二）通过这起事故需汲取经验教训有哪些？ （三）请提出防止同类事故办法建议。 三、参照答案 （一）事故因素分析 1.直接因素 小瓶灌装间，灌装液化气丁烷时产生可燃气体泄漏，通过一定期间累积，在有限空间里达到了爆炸范畴；防爆照明灯防爆性能失效；开灯时电火花引爆了室内气体，导致了这起事故发生。 2.间接因素 （1）装置设计变更管理不规范。 厂长杨某未经有设计资质单位作出正规设计变更，擅自联系本地民工修建了小瓶灌装间，将灌装移至室内，为事故发生导致了可燃气体汇集有限空间。 （2）防爆设施定期检查不到位。 厂长杨某虽然考虑了室内安装防爆排电扇和防爆照明灯，但没有对可燃气体报警装置、防爆排电扇和防爆照明灯进行定期检查，使用一段时间后，防爆照明灯防爆性能失效，为事故发生导致了点火条件。 （3）公司规章制度不健全。操作人员未经批准就拆除可燃气体报警装置导线，长期没有引起管理者注意，阐明没有相应规章制度约束操作人员这种改动；管理者没有定期检查装置运营状况，阐明也没有相应规章制度约束管理人员这种失职行为。为事故浮现撕开了一种道口。 （4）操作人员安全技术素质未达到规定。从本领故案例看，该厂管理层、操作层技术素质都不高，对丁烷液化气物理化学性质、对灌装风险结识都不到位，管理上松驰，操作上随意，使事故发生成为必然。 （二）通过这起事故需汲取经验教训有哪些 1.着火爆炸三要素，作为常识，一定要普及全体员工。本案例中，管理人员和操作人员均在常识上浮现盲点，犯了极低档错误。由于稍作思考，都能结识到在室内灌装时时存在三要素汇齐风险。 2.装置设计变更一定要按规范程序进行。本案例中，厂长杨某图省事，图省钱，越过法律程序，不经正规设计单位，擅自组织装置变更，酿成厂毁人亡事故，教训极其沉痛。 3.公司设备仪器管理必要按关于法律法规原则进行。公司必要配备相应技术人员，制定有关规章制度，并且通过严格检查考核来保证制度贯彻。本案例中，该厂只设一名管理人员，生产管理、安全管理、设备管理、人事管理等，凡事都由厂长杨某一人承担，这样必然会顾此失彼。可燃气体报警装置、防爆排电扇和防爆照明