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单位工程竣工施工安全评价申报表 附表 3-1 申报（总承包）单位名称： 工程概况 工程名称 监督登记号 施工 工程地点 许可证号 建设单位 建筑面积 m2 （项目管理或 房屋工程 主体结构 代建单位） 其中地下室 层 监理单位 市政工程 开工日期 年 月 日 设计单位 竣工日期 年 月 日 总包单位安全 勘察单位 生产许可证号 项目经理安全生 项目经 项目经理 产 理证号 考核合格证号 汇总 其中文明 汇总 其中文明施 施 序 自检日期 形象进度 序 自检日期 形象进度 分 施工得分 分 工得分 工 1 5 2 6 单 3 7 4 8 位 各次评价平均分 其中文明施工平均分 自评等级 自 竣工自评意见： 评 （公章） 项目经理签名： 企业安全负责人（安全主任）签名： 年 月 日 施 工 设 备 设 施 事故类 事故等级 发生时间 简要经过和主要责任 别 施 工 安 全 死亡 直接经济损失 事 （人） 重伤（人） （万元） 故 项目总监理 总监注册 工程师 资格证号 序 检查日 形象进 检查得