老年膜性肾病如何诊治.pptVIP

2021/3/23 * 免疫抑制剂治疗-利妥昔单抗 凋亡 CD20 MAC 细胞裂解 CD20 补体依赖性细胞毒作用 抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用 补体激活(C1qC1rC1s) 抗CD20抗体 细胞裂解 巨噬细胞， 单核细胞或 自然杀伤细胞 利妥昔单抗是一种针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体,它可以特异性地消减B淋巴细胞数目,降低抗体免疫原性，介导细胞凋亡，抑制细胞增殖。 B 2021/3/23 * 雷公藤多甙具有激素相似的免疫抑制及抗炎作用。国内已有大量的临床资料证实单独使用雷公藤多甙治疗微小病变患者,可使肾病综合征长期缓解。 近来已有报道使用双倍剂量雷公藤治疗重症IgA肾病、激素依赖、激素拮抗等难治性肾病综合征取得良好效果。 细胞毒药物--雷公藤多甙 2021/3/23 * 雷公藤多甙作用机理 2021/3/23 * IMN部分和完全缓解的定义 完全缓解:尿蛋白0.3 g/d (Upcr300 mg/g或30 mg/mmol),至少相隔1周的两次检查证实,同时血清白蛋白浓度正常，SCr正常。 部分缓解:尿蛋白3.5 g/d (Upcr3500 mg/g或350 mg/mmol)，峰值下降50%以上;至少相隔1周的两次检查证实，同时血清白蛋白浓度上升或正常化，SCr稳定。 2021/3/23 * 复发的治疗 建议复发患者重新建立与初次缓解时使用的相同治疗方案 如果初始治疗的6个月使用的是激素/烷化剂周期治疗,复发时只重复使用该方案一次 2021/3/23 * 对症治疗 限制饮食中蛋白的摄入 控制高血压首选ACEI和ARB类药物,血压控制的目标: 如果蛋白尿小于1.0g/d,控制目标为130/80mmHg;如蛋白尿1.0g/d，血压控制目标为125/75mmHg。 治疗水肿首先要卧床休息，限制钠盐，其次要进行利尿 治疗。利尿剂的选用:轻度水肿时可选用噻嗪类利尿剂，中到重度水肿宜选用速尿等袢利尿剂。利尿剂的使用不可使利尿过快，以防止血栓形成。对于重度水肿患者，应用利尿剂效果不佳，可考虑采用单超脱水或SCUF治疗。 2021/3/23 * 老年膜性肾病治疗的若干问题 老年 NS 特发性膜性肾病患者存在低白蛋白血症、低免疫球蛋白血症、低补体血症,因此此类患者免疫功能低下,易患细菌、真菌感染。且起病隐袭，临床表现不典型。 感染的细菌或病毒往往带来抗原抗体反应及免疫复合物的形成，使肾组织的免疫性损伤得以持续，使原易治的或对激素敏感的肾综变成难治或不敏感。 2021/3/23 * 老年膜性肾病治疗的若干问题 血脂异常是肾动脉硬化的重要因素之一,而老年患者自身动脉硬化程度较高,血管弹性丧失，β感受器作用减弱，加之大剂量糖皮质激素的应用，使前列腺素 E2产生减少等因素，高血压发生率明显增加。 老年患者由于胰岛 B 细胞功能减退和胰岛素敏感性下降，大剂量激素的应用易继发糖尿病等。 2021/3/23 * 老年膜性肾病治疗的若干问题 糖皮质激素通过影响钙、磷的代谢,改变肠道对钙的吸收量,易引起骨质疏松、骨折。 老年NS患者常合并高血压、高血脂、糖尿病、动脉粥样硬化及血管内膜损害等，加之激素和利尿剂的使用，极易形成血栓。 2021/3/23 * 膜性肾病血栓栓塞性并发症 血栓形成及栓塞膜性肾病其肺栓塞发生率为11%,肾静脉血栓形成的发生率为35-40%。 2021/3/23 * 肾动脉栓塞 2021/3/23 * 脑栓塞 2021/3/23 * 肺栓塞 2021/3/23 * 肠系膜上动脉栓塞 2021/3/23 * 下肢深动、静脉栓塞 2021/3/23 * 血栓形成 血栓形成及栓塞:膜性肾病肺栓塞发生率为11%,肾静脉血栓形成的发生率为40%。 血浆白蛋白20g/L的高危患者应常规使用抗血小板和抗凝药物。 2021/3/23 * 血栓栓塞形成机制 2021/3/23 * 临床表现 急性血管栓塞表现 肾梗塞-剧烈腰、腹或背部疼痛,蛋白尿血尿,酶学升高;肺栓塞-剧烈胸痛，呼吸困难甚至呼吸衰竭;脑栓塞-神志改变，偏瘫等。 肾功能恶化 高血压 急性肾动脉栓塞时，肾缺血肾素释放而致血压升高。 2021/3/23 * 诊断 膜性肾病的基础病史 突发血管栓塞的临床表现和体征 辅助检查,特别是影像学检查如B超、CT/CTA、MRI、DSA 2021/3/23 * 治疗 溶栓治疗:链激酶、尿激酶,于血栓、栓塞发生在3-6小时之内给药,溶解血凝块，保护脏器功能。 抗凝治疗:肝素、华法令 对症治疗 必要时外科手术及介入治疗 2021/3/23 * 预防性抗凝治疗 IMN静脉栓塞和自发性血栓形成的风险似乎比其它类型的肾病综合征更大,例如深静脉血栓和肺动脉栓塞。 目前尚没有IMN预防性抗凝治疗的临床随机对照试验,