医院医保管理考核办法.pdfVIP

. 2014 年度市职工医保管理考核办法 为进一步完善市职工医保管理制度，完成 2014 年度我 院医保管理总体任务，保证基金安全和医院利益，根据市人 社局、市医保中心费用控制要求，结合《合肥市第二人民医 院医疗保险管理办法》 ，制定 2014 年度市职工医保管理考核 办法。 一、本考核办法仅适用于 2014 年度两院区市职工医保 管理考核。根据基金运行情况，如需对具体考核指标进行调 整，将另行通知。 二、院内考核指标及细则 各科室遵照《关于 2014 年度合肥市职工医保基金预算 指标的通知》执行费用控制指标。以下指标考核次月兑现， 科室绩效不够扣减的， 从科主任基金中补扣， 只至扣完为止。 考核时综合考虑各科室医保服务量占全院的比重。 1 、统筹费用 ：和平路院区、长江东路院区按每月统计， 各科室统筹费用超支部分按 20% 扣科室绩效 （由医生组、护 理组按 2:1 承担），本年度内科室费用控制达标后及时返还被 扣绩效。 2 、次均费用 ：按月统计，次均费用超标 5%-10% 的科 室扣医生组绩效 500 元，超 10%-20% 的扣 1000 元，超 20% 以上的扣 3000 元 ;全年达标（超标在允许范围内）科室年底 予以补发。 3 、药占比 ：超标 1-2 个百分点扣科室医生组绩效 500 元， 2-3 个百分点扣 1000 元， 3 个百分点以上扣 2000 元。 4 、个人自付比例：按季度统计，按超标严重程度予以 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！ . 定额扣发科室绩效。 5 、住院病人管理：院内督查发现医保病人不在床的， 每人次扣减责任科室医生组、护理组绩效各 100 元。 6 、院内医保审核：医保病案院内审核按考核专家考核 意见定额扣减责任人个人绩效。医保办将对辅助用药、耗材 使用进行严格监控（包括手术麻醉） ，发现存在不合理使用 的，直接按比例将有关费用从个人绩效中扣除。 三、医保中心审核扣除 1 、检查时因医保病人不在床或其他因素被医保中心核 减费用或作出其他处罚，经查问题属实的相关责任全额由科 室承担。 2 、医保中心核减费用中，药品费用按 10% 扣减绩效， 同类药品再次被扣除的， 按 20% 扣减。 属不合理使用医保限 制性用药的，按 30% 扣减； 诊疗费用被扣减的按提奖比例扣除科室绩效； 惩罚性扣减按 20% 由科室承担； 被扣减人次有关费用按提奖比例扣除科室绩效，经查确 属存在明显问题的，将另行处罚。 以上扣减具体责任属护理组的由护理组承担，其余由医 生组承担。 四、各科室由专人担任医保指标控制专管员，与医保办 对接，实时了解本科室指标控制情况，负责科室医保管理、 考核、反馈等事宜。 二〇一四年元月十日 部分内容来源于网络，有侵权请联系