袋高危401他汀早获益-final 20120330.pptVIP

* * 之前的Torcetrapib药物升高HDL-C未能带来获益就是很好的佐证。 Torcetrapib一种胆固醇酯转运蛋白（CEPT）抑制剂，它能在载脂蛋白-B中抑制HDL-C同甘油三酯的交换，从而使血循环中HDL-C升高。因此，人们曾对这种药物寄予厚望；但相继公布的研究结果却另人们大失所望。 在表格所示的研究中，前三个为替代终点的研究，分别在冠心病患者、遗传性家族性高胆固醇血症患者（FH）和混合性高脂血症患者中，采用IVUS或颈动脉B型超声测定，评估了与单用阿托伐他汀相比，Torcetrapib与阿托伐他汀的复方制剂能否更强逆转动脉粥样硬化进程。最后一个ILLUMINATE为临床终点研究。在这些研究中，Torcetrapib尽管可以明显升高HDL-C，其升高幅度远远大于我们目前所使用的方法，但却未能带来理想的获益，由此也引发了人们对于HDL-C水平高低重新的认识。 备注：相关研究简介 ILLUSTRATE、RADIANCE 1和RADIANCE2是分别在冠心病患者、遗传性家族性高胆固醇血症患者（FH）和混合性高脂血症患者中进行的研究，这3项研究为期2年，共入选了超过2,800名患者，采用IVUS或颈动脉B型超声测定，以评估与单用阿托伐他汀相比，Torcetrapib与阿托伐他汀的复方制剂能否更强逆转动脉粥样硬化进程。这三项研究均未获得预期结果，Torcetrapib与阿托伐他汀的复方制剂确实显著升高了HDL-C水平，但它并未显示出更好的疗效，相反，Torcetrapib还使受试者收缩压升高了4.6mmHg。这项研究本身没什么缺陷，研究结果也令人信服。问题在于，也许目前我们对HDL-C的动脉粥样硬化影响机制还不甚明了，而一种药物对人体的作用机制，也往往不像我们想象的那样简单。 * 研究发现，HDL的颗粒具有异质性。 如图所示，肝脏和小肠细胞生成ApoA-I和磷脂，它们结合以后形成盘状的“新生的HDL”；其后在卵磷脂酰基转移酶（LCAT）的作用下，通过SR-BI受体，外周细胞，特别是巨噬细胞中的胆固醇转移到“新生的HDL”上，形成HDL3和HDL2。由此可见，HDL的颗粒是不一样的。 * * 2007年的美国《克利夫兰临床医学杂志》，发表了一篇题为“The two faces of the ‘good’ cholesterol”的文章，阐述了HDL-C的两面性。 HDL-C有“好”“坏”之分，“好”HDL-C是正常的，具有抗炎症作用的HDL-C，它在胆固醇逆转运中发挥作用，能够减少单核细胞趋化蛋白（MCP-1）的生成。“好”HDL-C的apoA-1含量正常，能够协助HDL-C进行胆固醇逆转运、参与抗炎、抗氧化反应，减少氧化性脂质的产生。 “坏”HDL-C是受损的、具有促炎症作用的HDL-C，它的胆固醇逆转运能力减弱， apoA-1的含量减少，影响了HDL-C的胆固醇逆转运，抗炎、抗氧化作用减弱，另外“坏”HDL-C会促进MCP-1和粘附分子的生成。 * 事实上，对HDL，我们不能单纯的说它是“好”，还是“坏”。其实HDL本身就是一个传送机，它的“好”与“坏”决定于这个传送机上传送的物质是什么，包括蛋白质、酶和脂质等。 汇总各指南：不倾向将HDL-C作为干预目标推荐。 2012 ADA指南认为靶向干预HDL-C缺乏证据 ESC/EAS 2011最新指南不推荐HDL-C作为干预目标。 * 2010一项荟萃分析，入选13项他汀研究共91,140例患者，平均随访4年，评估他汀对新发糖尿病的影响。结果发现，他汀轻微增加新发糖尿病风险，风险增减9%。 * 进一步分析发现：各他汀新发糖尿病风险无异质性差异。脂溶性他汀新发糖尿病风险增加10%，水溶性他汀增加8%。 这些结果提示他汀增加新发糖尿病风险是他汀类效应，似乎与分子机制无关。 * 另外，研究发现他汀治疗的心血管获益远远大于其新发糖尿病风险。255例患者使用他汀治疗4年，仅增加1例新发糖尿病，但他汀治疗4年LDL-C每降低1mmol/L，主要冠脉事件可减少5.4例。主要冠脉事件包括CHD死亡和非致死性心梗，如果加上卒中和血管重建，他汀治疗的心血管获益将更多。 * 2010荟萃分析结论： ·他汀治疗轻微增加新发糖尿病，但无论是绝对值还是相对于冠脉事件的降低，新发糖尿病风险的增加都很低。 ·临床实践中，对于心血管风险中危或高危患者，无需改变现有他汀治疗策略。 ·对于低危或他汀治疗获益不明确的患者，他汀增加新发糖尿病风险可以被列入考虑范围，评价临床获益风险。 * 2012年2月FDA公布了对他汀增加新发糖尿病的声明。 ·FDA 将他汀增加血糖和HbA1c水平写进了他汀类药物产品说明书。 ·FDA声明认为：他汀增加新发糖尿病是他汀