表三锦州市实验学校师生及密切接触者行动轨迹记录表（补.docVIP

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2021-04-01 发布于天津
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表三锦州市实验学校师生及密切接触者行动轨迹记录表（补.doc

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PAGE 1 表三：锦州市实验学校师生及密切接触者行动轨迹记录表（补充）学生班级: 姓名: 家长签字：序号日期师生本人行动轨迹密切接触人1 （）行动轨迹密切接触人2 （）行动轨迹 1 3 2 3 3 3 4 3 5 3 6 3 7 3 8 3 9 3 10 3 11 3 12 4 13 4 14 4 15 4 16 4 1. 请自行打印空表，手写填表。请如实填写，所填内容如有虚报、瞒报，造成不良后果，需承担法律责任。*请与表一双面打印。 2.如在本省内活动，不必填写详细地点，只填写“无外出”。若有出省的，请填写行动轨迹。若有出国的、进入湖北疫区的，请详细填写行动轨迹，隔离14天后方可入校。 3.师生密切接触人，括号内填写共同生活、接触最密切的人，如：父母、祖父母、配偶、子女等；如密切接触者多于2人，请用空白纸补充。 4.若师生本人或密切接触者接触境外或者疫区人员，必须填报。 5.开学报到上交，作为进入校门的证明材料。 ※全员报、不虚报、不瞒报