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。 病历书写规范 沛县国泰医院 韩大勇 一．门诊病历 按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历。 特别是外伤、 病 情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历。要求如 下： 门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整。 主诉：主要症状（或体征）及持续时间。 病史：要重点突出（包括本次患病的起病时间，主要症状、伴随 症状、体征。他院诊治情况及疗效） 。并简要叙述与本次疾病有关的 过去史、个人史、及家族史。 体检：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 实验室检查、器械检查。 初步诊断： 处理措施：处方及治疗方法，进一步检查措施及建议。 医师签名。 二．住院病历 1、基本规则和要求：见病历书写规范。 实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。 高年资住院医师及以上医师可书写入院记录。 住院病历、 入院记 -可编辑修改 - 。 录要求患者入院 24 小时内完成。入院记录内容和要求原则上同住院 病历，但应简明扼要，重点突出。 2 、诊断：诊断名称应确切，分清主次，排列有序。主要疾病在 前，次要疾病在后。并发症排列于有关主病之后，伴发病排在最后。 诊断应可能包括病因诊断、 病理解剖部位和功能诊断。 对一时难以肯 定的诊断，可在病名后加“”。诊断不清的可暂以其症状待诊或待查。 初步诊断： 住院医师及以下医师所书写的住院病历写初步诊断， 需上 级医师签阅。 入院诊断：主治医师及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为 入院诊断。位置在末页中线右侧。 修正诊断： 凡以症状待诊的诊断、 或初步诊断、 入院诊断不完善、 不符合，上级医师需用红笔做出修正诊断。位置在末页中线左侧，并 注明日期，修正医师签名。 3、首次病程记录 ;首次病程记录应在患者入院 8 小时内完成，并 注明书写时间。内容包括 A 、病例特点，在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面 分析、归纳、整理后所罗列的本病例的特征。包括阳性发现或具有鉴 别诊断意义的阴性症状和体征等。 B、拟诊讨论： （初步诊断/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）根 据病例特点，针对诊断逐一列出相关的诊断依据。对诊断不明的，写 出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析。 C 、诊疗计划： 进行病情评估， 提出具体的检查及治疗措施安排； -可编辑修改 - 。 诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。 诊疗计划要 有针对性，要有具体的治疗方案。 住院医师书写的首次病程记录， 24 小时内须有主治医师及以上医师 审阅并签名。 -可编辑修改 - 。 THANKS !!! 致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书， 学习课件等等 打造全网一站式需求 欢迎您的下载，资料仅供参考 -可编辑修改 -