腰椎间盘突出症PBL.pptVIP

2021/3/23 * 鉴别诊断 马尾肿瘤:无外伤史;疼痛进行性加重无缓解期;夜疼重;腰椎无明显压痛点及活动受限;脊髓造影及MRI可明确诊断 第三腰椎横突综合征:第三腰椎横突尖端压痛;疼痛可放射至臀部或大腿后,一般不达小腿;腹压增高无影响;下肢感觉肌力反射正常;局部封闭效果很好 其他:腰肌劳损、腰椎结核、脊柱肿瘤;梨状肌综合征;腰椎管狭窄症;盆腔疾病（炎症、肿瘤）;脊椎滑脱;下肢血管病变;股骨头坏死 2021/3/23 * 2021/3/23 * 下一步辅助检查措施 X光平片 CT MRI 2021/3/23 * 椎间盘突出有关解剖 椎间盘脱出与神经根受压的关系 坐骨神经构成 股神经构成 腰34、腰45、腰5骶1椎间盘脱出症的特点 2021/3/23 * 腰椎间盘解剖 软骨板:厚约1mm,有微孔 髓核:胶冻状,含水分80%,有丰富蛋白粘多糖,具弹性 纤维环:后外侧薄,约12层,承受纵向压力能力强,但抗扭转力差 纤维环表面有血管和神经支配,软骨板、髓核则无血供及神经支配,故椎间盘损伤后难以自行修复 2021/3/23 * 坐骨神经（sciatic）:腰4、5、骶1、2、3脊神经前支组成 股神经:腰2、3、4脊神经前支组成 L4-5椎间盘突出压迫L5神经根（行走根） L5-S1椎间盘突出压迫S1神经根（行走根） 2021/3/23 * 椎间盘突出常常压迫下一位神经根（行走根）少数腰椎间盘突出压迫同节段神经根（极外侧型突出far-lateral） 2021/3/23 * 脊髓在腰1椎管水平形成马尾神经,腰、骶神经根向后下外出椎间孔 2021/3/23 * 第二幕:辅助检查结果 腰椎正侧位X线平片:腰椎曲度变直、椎体边缘退变、骨赘形成,腰4-5椎间隙变窄 腰椎MRI:腰4-5椎间盘向右后方突出 接诊医生建议保守治疗 卧床休息 腰背肌锻炼 口服NSAIDs,塞来昔布胶囊（西乐葆） 2021/3/23 * 2021/3/23 * 提示问题及讨论（2） 腰椎间盘突出症病因、发病机制 腰椎间盘突出症非手术治疗的适应证 腰椎间盘突出症非手术治疗的方法 2021/3/23 * 小 结（2） 2021/3/23 * 病 因 椎间盘退行性变（degeneration）:基本因素或前置因素（predisposing factor）,15岁已开始退变 损伤（injury or strain） 遗传因素（hereditary factor）:有色人种少 妊娠 （pregnancy） 2021/3/23 * 椎间盘内压力测定 站立100% 坐位150% 站位前屈210% 坐位前屈270% 2021/3/23 * 分 型 膨隆型:纤维环部分破裂,表面完整、光滑,保守治疗多可缓解或治愈 突出型:纤维环完全破裂,仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖,表面高低不平或菜花状,多需手术 脱垂游离型 Schmorl结节及经骨突出型:仅腰痛,无神经根压迫症状 2021/3/23 * 发病情况 好发年龄:20—50岁 男女之比约4-6:1 好发部位 L4-5、L5-S1间隙发病率最多,占90%以上 L3-4间隙较少,L3-4及以上突出为高位椎间盘突出 可有多个间隙同时发病,5-22% 2021/3/23 * 坐骨神经痛的原因: 破裂椎间盘组织产生化学物质的刺激及自身免疫反应—神经根炎症 神经根受压—静脉回流受阻---水肿加重---疼痛敏感性增高 受压的神经根缺血 2021/3/23 * 非手术治疗 非手术治疗适应证: 1.初发或病程较短; 2.休息后症状可缓解; 3.全身或局部情况不能手术者; 4.不同意手术者。 非手术治疗方法（约80%可缓解或治愈） 1.严格卧床休息:3周, 2.然后带腰围(corset,back brace)下床,3月内勿弯腰负重 3.牵引:7—15kg,2周,bid,1-2小时 4.理疗 2021/3/23 * 2021/3/23 * 第三幕:半年后复发 半年后,患者坐车时突遇急刹车致 腰骶部疼痛再发并加重 出现小腿外侧及足背麻木 大小便正常 体格检查: 腰5棘突及棘突旁压痛（+） 直腿抬高试验30度（+）,加强试验（+） 股神经牵拉试验（-） 右侧踇趾背伸肌力3级 MRI:腰4-5椎间盘向右后方突出 住院完善术前检查后手术（经椎板间髓核切除术） 术后疼痛缓解,2周拆线出院 2021/3/23 * 问题及讨论（3） 有必要再做一次MRI吗?是否有必要做腰椎CT检查? 腰椎间盘突出症诱发因素? 腰椎间盘突出症手术治疗适应证? 腰椎间盘突出症手术治疗方法有哪些? 腰椎间盘突出症手术治疗并发症? 腰椎间盘突出症的预防及术后康复治疗? 2021/3/23 * 小 结（3） 2021/3/23