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Revised by Hanlin on 10 January 2021 Revised by Hanlin on 10 January 2021 偏瘫康复评定表医用版 宜宾市第一人民医院公信仁爱 THEFIRSTPEOPLE’SHOSPITALOFYIBINCITY 偏瘫康复评定档案 床号：入院日期：年月日住院号： 基本信息 了解患者的相关信息，建立良好的医患关系以及制定更优的治疗方案等。 姓名 出生日期 年龄 详细地址 性别 FORMCHECKBOX男 FORMCHECKBOX女 语言偏好: FORMCHECKBOX普通话FORMCHECKBOX方言_________________ 病史叙述者： 可靠程度 籍贯 民族 职业 文化程度 联系电话 婚姻 FORMCHECKBOX未婚FORMCHECKBOX已婚FORMCHECKBOX丧偶FORMCHECKBOX离婚FORMCHECKBOX其他______________ 紧急联系人 关系 地址 电话号码 是否可以在紧急情况下通知此人？ FORMCHECKBOX是 FORMCHECKBOX否 次要紧急联系人： 关系 地址 电话号码 病情摘要(包括既往史等)： 临床诊断(简写)：