患者自理能力评估量表格.docxVIP

精品文档 精品文档 薅PAGE PAGE1 精品文档 PAGE 患者自理能力评估量表（  Barthel  指数） 姓名：  性别：  年龄：  床号：  住院号： 项目  评分  标 准  实际得分  备注 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 进食5需部分帮助 10 可独立进食 洗澡 0 在洗澡过程中需他人帮助 5 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 修饰 0 需他人帮助 5 可自己独立完成 0 需极大帮助或完全依赖他人 穿衣 5 需部分帮助 10 可独立完成 0 完全失控 控制大便 5 偶尔失控，或需要他人提示 10 可控制大便 0 完全失控，或留置导尿管 控制小便 5 偶尔失控，或需要他人提示 10 可控制小便 0 需极大帮助或完全依赖他人 如厕 5 需部分帮助 10 可独立完成 0 完全依赖他人 床椅转移 5 需极大帮助 10 需部分帮助 15 可独立完成 0 完全依赖他人 平地行走 5 需极大帮助 10 需部分帮助 15 可独立在平地上行走45m 0 需极大帮助或完全依赖他人 上下楼梯 5 需部分帮助 10 可独立上下楼梯 总得分 自理能力等级 评估人 备注：自理能力等级： 重度依赖：总分≤40分； 中度依赖：总分 41~60分； 轻度依赖：总分 61~99分； 无需依赖：总分 100分。 评估日期： 年 月 日