药品经营质量管理规范认证申请书(零售).doc

药品经营质量管理规范认证申请书 PPAGE 8 药品经营质量管理规范认证申请书 填报说明 内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 联系电话 地址 邮编 经营方式 经营范围 经济性质 开办 时间 职工 人数 上年销售额 （万元） 法定代表人 职务 执业药师 或技术职称 企业负责人 职务 执业药师 或技术职称 企业质量 负责人 职务 执业药师 或技术职称 营业场 所仓库 面积 营业场所 （M2） 仓库面积 （M2） 设施设备 企 业 基 本 情 况 县 (市) 级 药 品 监 督 管 理 部 门 初 审 栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审 查 意 见 经办人： 审批：年月日（公章） 温 州 市 G S P 认 证 办 公 室 受 理 意 见 经办人： 审批：年月日（公章） 现场检查情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自：年月日 至：年月日 组长： 组员： 认证机构审核意见 认证机构负责人：年月日（公章） 公示情况 公示时间 公示形式 公示结果 自：年月日 至：年月日 市级药监部门审批意见 审 查 意 见 经办人