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附件1 调整规范部分药品（西药部分） 药品分类代码 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 调整原因 XA02BC 质子泵抑制剂 乙 ★（16） 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 17 艾普拉唑 口服常释剂型 限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 ★（15） 奥美拉唑 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 ★（18） 兰索拉唑 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 ★（20） 泮托拉唑 注射剂 限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 XA04 止吐药和止恶心药 乙 ★（41） 昂丹司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 ★（43） 格拉司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 44 帕洛诺司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者的二线用药 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 ★（45） 托烷司琼 注射剂 限放化疗且吞咽困难患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 XA05B 肝脏治疗药，抗脂肪肝药 乙 49 促肝细胞生长素 注射剂 限肝功能衰竭 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 ★（50） 多烯磷脂酰胆碱 注射剂 限抢救或肝功能衰竭 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 ★（51） 复方甘草甜素（复方甘草酸苷） 注射剂 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 ★（52） 甘草酸二铵 注射剂 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 53 谷胱甘肽 口服常释剂型 限肝功能衰竭 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 54 还原型谷胱甘肽（谷胱甘肽） 注射剂 限药物性肝损伤或肝功能衰竭 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 56 门冬氨酸鸟氨酸 注射剂 限肝功能衰竭 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 62 异甘草酸镁 注射剂 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 XA07F 止泻微生物 乙 83 枯草杆菌、肠球菌二联活菌 口服常释剂型 ▲ 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 85 双歧杆菌活菌 口服常释剂型 ▲ 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 ★（87） 双歧杆菌三联活菌 口服散剂 ▲ 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 88 双歧杆菌四联活菌 口服常释剂型 ▲ 执行国家2019版药品目录限定支付范围 XA10AB 胰岛素及其类似物，短效 乙 98 重组赖脯胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 100 赖脯胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 101 门冬胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 XA10AE 胰岛素及其类似物，长效 乙 121 重组甘精胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 122 地特胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 乙 123 甘精胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 XA10X 其他的糖尿病用药 乙 152 硫辛酸 注射剂 限有明确神经电生理检查证据的痛性糖尿病外周神经病变诊断的患者 执行国家2019版药品目录限定支付范围 XA11 维生素类