某省医疗器械经营企业许可证申请表.docVIP

DOC格式 . 附件1： 申请行政许可材料清单 序号 材 料 名 称 数 量 备注 行政许可申请人 申请人： （签名、印章） 企业负责人（或委托代理人）： 年 月 日 行政许可受理机关 （签名、印章） 承办人： 联系： 年 月 日 注：本清单一式二份，一份交申请人，一份受理机关留存 附件2 申请材料真实性的自我保证声明 市食品药品监督管理局： 本企业申请《医疗器械经营企业许可证》（□开办□变更□换证），所提交的申报材料（详见申报材料清单）容真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申报单位法定代表人或企业负责人（签字）: 申报单位（签章）: 日期： 年 月 日 附表3 受理编号： 许可证号：