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交通运输企业安全生产标准化达标考评申请表 企业名称 经营范围 法人代表 组织机构代码 生产经营类型 生产经营类别 注册时间 注 册 地 申请等级 一级 □ 二级 □ 三级 √ 申请考评机构 通讯地址 重 联系人 联系方式 岸基人员总数 船员总数 相关附件 1．企业介绍 2．企业法人营业执照(复印件) 3．组织机构代码证(复印件) 4．经营许可证(复印件) 5．企业安全生产组织构架 6．水路运输企业标准化达标自评报告 7．水路运输企业安全生产达标标准自评得分表 8．企业所有船舶清单（电子表格） 9．企业岸基人员名单（注明岗位与姓名） 企业意见 同意申报 批准人（签字/单位印章）： 年 9月 24 日 主管机关 意见 考评办审核人（签字）： 年 月 日 授权批准人（签字）： 年 月 日