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白内障复明手术报告表 一 ) 医疗机构 医疗机构名称 : 机构代码: 医疗机构所在地 : 省 市 区县 医疗机构地址： 医疗机构级别： 省级 市级 县级 ○乡镇及乡以下 ○ ○ ○ 综合医院 中医医院 中西医结合医院 ○ ○ ○ 医疗机构类型： ○民族医院 ○专科医院 ○ 其他 医疗机构性质： 营利性 非营利性 ○ ○ 联系人： 联系电话： 电子邮件： 二）患者术前情况 患者姓名 : 年 龄： 证件号： 相关疾病： 手术眼： 三）术前检查 裸眼视力：OD（右眼）： 矫正视力：OD（右眼）： 眼压：  性 别： 联系电话： □糖尿病 □高血压 □其他（请注明） ○右眼 ○左眼 OS（左眼）： OS（左眼）： OD（右眼） mmHg （只能用数字，并保留小数点后 1 位） OS（左眼） mmHg （只能用数字，并保留小数点后 1 位） 1 □年龄相关性 □先天性 □外伤性 □并发性 白内障分类： □其他（请注明） 5.瞳 孔： □正常 □后粘连 □其他（请注明） 四）手术情况 手术日期： 手术方式： □大切口囊外摘除术 □小切口囊外摘除术 □超声乳化吸除术 □其他（请注明） 植入人工晶状体： ○ ○ 是 否 □晶状体后囊膜破裂或悬韧带断裂 □虹膜根部离断 □玻璃体丢失 /前部玻璃体切除 □晶状体核沉入玻璃体 术中并发症： □脉络膜上腔出血 □球后出血 □青光眼 □葡