2013河北省病历书写规范[借鉴].docxVIP

河北省病历书写规范（2013年版） 榜首章 根本要求 榜首条 病历是指医务人员在医疗话动进程中构成的文字、符号、图表、印象、查验、切片等材料的总和，包含门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅佐查看、确诊、医治、护理等医疗活动取得有关材料，并进行概括、剖析、收拾构成医疗活动记载的行为。 第三条 病历书写应遵从客观、实在、准确、及时、完好和规范的原则。 第四条 病历书写中几项记载格局要求。 （一）日期记载格局。应一起选用公历制，按“年、月、日”的次序，运用阿拉伯数字书写，例如“2013-2-8”或“2013年2月8日”。 （二）时刻记载格局。一起选用24小时计时制，时刻记载到分。如“上午8点10分”记为“8:10”，“晚上8点10分”记为“20:l0”。 （三）度量衡单位记载格局。一起选用法定计量单位，书写时一概选用世界符号。如血压运用“mmHg”，长度单位要写“米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)”等，不能写“公尺、公分、公厘”等；容量应写“毫升(ml)”, “升(L)”，不能写“公升、立升”等。 （四）疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码一起依照世界疾病分类ICD-10；手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 （五）抢救记载补记格局。要依照补记时刻书写，但抢救记载内容中有必要记载开端抢救时刻，详细到分钟。 第五条 病历书写应当运用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病称号等能够运用外文。书写应规范运用医学术语，文字规整，笔迹明晰，表述准确，句子晓畅，标点正确。 第六条 住院病历书写应当运用蓝黑墨水、碳索墨水，门（急）诊病历和需复写的病历材料能够运用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条 病历书写进程中呈现错字时，应当用双横线划在错字上，保存原记载明晰、可辨，并注明批改时刻，批改人签署全名。不得选用刮、粘、涂、描等办法掩盖或去除本来的笔迹。 上级医务人员有查看批改下级医务人员书写的病历的职责。批改时，应在需求批改的部分划双横线，并坚持原有记载明晰可辨，在其上方填写批改内容并注明批改时刻、批改人签署全名（假如上方无空地，能够在就近空白处填写）。批改用笔和书写用笔色彩一起。 书写病历自己在书写进程中呈现的过错应立刻批改，举例如下： ……患者皮肤轻度（李峰，2012年5月20日10:00）无黄染，…… （二）手写及核算机打印病历中，上级医务人员查看批改下级医务人员书写的病历的要求：每页不超越三处批改，每处批改字数不超越20字，假如批改内容过多，影响病历规整，或空白处缺乏以明晰书写批改内容时，应从头书写本页病历。 （三）电子病历是指医务人员在医疗活动进程中，运用医疗机构信息体系生成的文字、符号、图表、图形、数据、印象等数字化信息，并能完结存储、处理、传输和重现的医疗记载，是病历的一种记载办法，电子病历的批改应根据卫生部《电子病历根本规范（试行）》中相应条款实施，电子病历批改进程中应当依照权限要求进行审理、批改并予以电子签名承认。已完结录入打印并签名的电子病历不得批改。 （四）病历中化验单、陈说单及病历眉栏一般信息过错：如名字、住院号等呈现过错需批改时，在患者出院后持患者、署理人身份证或有用证件，由主管医生及患者（或署理人）双签字后，在医务处批阅盖章，病历中存档一份，患者保存一份。一般在复印件上更改。 第八条 病历应当依照规则的内容书写，并由具有相应资质的医务人员签名，呈现在病历上的各级医生职称要以医院的正式聘任为准。 进修医生须经承受进修的医疗机构根据其担任本专业作业实践状况承认后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记载文件，须经辅导医生（护师）及时审理签名承认。 实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记载，如“病程记载”等，本医疗机构注册的医务人员应及时审理、批改并签名。 城镇医疗机构的病历书写可根据状况需求由执业助理医生书写。 上级医生应及时对与自己有关的记载进行审理、批改并签名承认。 第九条 患者知情赞同是患者对病况、医治（手术）计划、危险好处、费用开支、临床试验等实在状况有了解和被奉告的权力，患者在知情的状况下有挑选、承受与回绝的权力。对依照规则需取得患者书面赞同方可进行的医疗活动（如特别查看、特别医治、手术、临床试验性查看和医治等），应当由患者自己签署知情赞同书。患者不具有彻底民事行为才干时，应当由其法定署理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的监护人签字；为抢救患者，在法定署理人或被授权人无法及时签字的状况下，可由医疗机构担任人或许被授权的担任人签字。 因实施保护性医疗办法不宜向患者阐明状况的，应当将有关状况奉告患者监护人，由患者监护人签署赞同书，并及时记载；患者无监护人或许监护人无法签署赞同书的，由患者的法定署理人或许联络人签署赞同书。 若患者对查看、医治有疑