城镇居民基本医疗保险参保登记表.docxVIP

城镇居民基本医疗保险参保登记表 GE GROUP SyStem OffiCe room [GEIHUAlbH-GEIHUA GEIHUA8Q8- 济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表 基本信息 姓名 ::: 性别 * 出生日期 * 照片粘贴处 近期1寸彩 色红底免冠 男□女□ 年 月 日 居民身份证 号* （18 位） 户籍具体地 址* 省 市 区 街 （路） 小区 楼（号） 单元 室 联系电话 * 家庭住址* （暂住地 址） 市 区 街 （路） 小区 楼（号） 单元 室 人员类别 1、 儿童学生及其他18岁以下居民：普通□ 新生儿□ 低  * 保□重度残疾□ 2、 老年居民： 普通□