ccb在肾脏保护中的作用.pptxVIP

近年，国内外高血压指南推陈出新2013ESH/ESC高血压管理指南2013ADA糖尿病指南2012加拿大高血压指南 2012KDIGO：CKD血压管理指南2011英国NICE指南中国高血压防治指南2010版201320122010201120072009 2009ESC指南再评价 2009日本高血压指南 ESH/ESC欧洲高血压管理指南最新指南JNC8出炉经过漫长的等待，《2014美国成人高血压管理指南（JNC8）》于12月18日在《美国医学会杂志》（JAMA）成功在线发布距离2003年JNC7发布已过去了十年，真可谓十年磨一剑！与JNC7相比，JNC8证据级别更高，均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。JNC8 要点60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg，60岁以下人群目标值为140/90mmHg，包括糖尿病和肾脏病患者噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB四大类药物作为初始治疗药物（一线治疗药物，黑人仅利尿剂与CCB），可单独或联合使用；β受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位新指南强调了达标并维持长期达标肾病患者首选RAS阻断剂；糖尿病患者没有优先推荐RAS阻断剂，而是四种都可以；CCB减少卒中优于ACEI（中国的主要问题是卒中） 美国高血压指南在国际上具有广泛影响力，该指南的学术观点与相关推荐建议具有很好的参考价值 但必须指出的是，该指南是针对美国高血压患者而制定，不应直接照搬到我国！主要内容1 高血压、蛋白尿与肾损伤的关系 CCB在肾脏保护中的地位2左旋氨氯地平的研究成果 3近端小管肾小球滤过屏障正常肾小球和近端小管正常肾脏对蛋白尿的处理血管内皮、足突细胞异常是蛋白尿形成的基础血浆经肾小球屏障滤过形成原尿足突细胞肾小球基底膜内皮细胞内皮细胞表层肾小球屏障示意图Physiology Review 2008，88：451 蛋白尿的发生机制Site of injury Effect Underlying mechanisms 肾小球血流动力学肾小球高滤过入球小动脉扩张出球小动脉收缩肾小球毛细血管内压 肾小球内皮细胞内皮细胞损伤高血糖、AGE、ROS?内皮的多糖-蛋白复合物减少内皮细胞损伤或酶切?VEGF信号改变足细胞损伤或丢失GBM 不规则增厚细胞外基质蛋白生成 和(或)降解 ?负电荷减少HSPG生成 和(或)降解 足细胞足细胞减少脱落凋亡不能增生?失去裂孔隙膜完整性Nephrin 或亚细胞定位改变?足突变宽消失肌动蛋白细胞骨架断裂裂隙膜完整性丧失足细胞-GBM相互作用受损?失去负电荷Podocalyxin近端肾小管蛋白重吸收减少小管损伤和间质纤维化早期诊断指标微量白蛋白尿 反映肾脏和全身血管内皮的损害 既往以尿白蛋白排泄率20 μg/min或尿总蛋白30mg/24h作为尿微量白蛋白的临界值 尿白蛋白/肌酐比值（ACR） 30-300 mg/g在分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR30, 30-300, 300mg/g）CKD 3期分为2个亚期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）2009 KDIGO关于CKD定义分期系统 在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期白蛋白尿 (mg/g)3030-300300GFR 分期(mL/min/ 1.73m2)1正常或增加902轻度60-893a轻-中度45-593b中-重度30-444重度15-295肾衰15/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.php血压与微量白蛋白尿的关系 血压越高，微量白蛋白尿发生率越高美国国家营养健康测试调查，入选16,567例样本Modele O. Ogunniyi, et al. American Journal of Hypertension 2010; 23 8, 859–864125开始降压治疗115平均动脉血压 (mm HgGFR 11.3(ml.min-1.year-1)95?GFR 3.5(ml.min-1.year-1)85GFR (ml-min -1-1.73m275?GFR 1.2(ml.min-1.year-1)65?GFR 1.3(ml.min-1.year-1白蛋白 (μg/min)750250-2-10123456789年降压治疗可延缓肾病进展降压治疗能显著降低蛋白尿，降低患者肾病进展风险Parving et al; Am J Kid Dis 1995ProteinuriaProteinuriaHypertensionHypertensionRenalFailureGFRDamageOtherOther高血