第四季度不良事件总结分析报告.docx

2018 年第四季度不良事件总结反馈 为进一步加强医疗安全管理 ，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全 ，进一步明确以患者安全为导向 ，我院严格落实《医疗安全（不良）事件报告制度 》，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2018 年度上报不良事件及药品不良反应共 930 例，未发生重大安全事件。 一、2018 年度不良事件数据汇总 350 300 250 200 150 100 50 13 12 二、第四季度不良事件上报汇总： （一）根据上报类型汇总：图 1 上报类型 药物相关事件 上报总例数 185 比例数(%) 39.62 医疗器械事件 138 29.55 医疗医技事件 73 15.63 护理不良事件 49 10.49 职业暴露 16 3.43 行政后勤事件 6 1.28 治安不良事件 0 0 输血不良事件 合计 0 467 0 （二）按上报科室统计：图 2 上报科室 上报例数 上报科室 上报例数 ICU 29 儿一科 9 眼科 27 妇科 8 骨三科 23 儿二科 8 手足骨显微外科 21 消化内科 8 儿外胸外烧伤科 20 影像科 7 普外一科 19 麻醉科 6 彩超室 19 心内二科 6 口腔颌面外科 19 肿瘤血液科 5 肾内科 18 心内一科 5 康复医学科 18 疼痛科 4 神经外二科 17 肛肠科 4 神经外一科 16 骨二科 4 儿三科 14 心电图室 2 神经内一科 13 五官科护理单元 2 耳鼻喉科 13 输血科 2 呼吸内科 13 皮肤科 2 产科 13 门诊部 2 普外二科 12 高压氧室 2 泌尿外科 12 微生物室 1 急诊病房 11 科教科 1 骨一科 11 供应室 1 神经内二科 10 病理科 1 感染科 10 合计 467 （三）按不良事件发生场所：图 3 其他场所走廊  急诊CT检查室 公共活动区 住院 普通病室 门诊大厅抢救室手术麻手醉术室 放射检查室 门诊监护室 超声检查室 医技科室 内镜检查室 普通病室 医技科室 超声检查室其他 住院 门诊 监护室 手术麻醉手术室 放射检查室其他场所 走廊 门诊大厅急诊 抢救室 CT检查室 公共活动区 内镜检查室 （四）按不良事件上报时间：图 4 二、各类不良事件汇总分析： （一）医疗医技不良事件 2018 年医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件 204 例。多为Ⅲ、Ⅵ级事件共177 例，占比86.8%；27 例Ⅱ级事件，占比约 13.2%。其中：医技检查事件 69 例，其他事件 49 例，医疗处置事件 37 例，手术相关事件 22 例，管路事 件 16 例，查对事件 10 例，医疗设备/器材 7 例，公共设施事件 6 例，信息西宫安全事件 5 例，沟通事件 4 例，血标本采集事件 4 例，医嘱处理事件 4 例,意外事件 3 例，输血相关事件 2 例，麻醉事件 1 例。 （二）护理不良事件 2018 年各科室共上报护理不良事件 208 例，其中：管路滑脱 39 例、跌倒 35 例、注射/输液缺陷 29 例、护理处置缺陷 20 例、医嘱处理缺陷 18 例、标本采集缺陷 17 例、烫伤 11 例、服药发放缺陷 10 例、病情观察事件 8 例、意外事件 5 例、灭菌物品错误 4 例、走失 4 例、仪器相关事件 4 例、系统原因 2 例、未及时母乳喂养 1 例、皮肤过敏 1 例。 （三）药品不良反应 我院第四季度上报药品不良反应报告中严重药品不良反应报告 3 例，新的一般药品不良反应报告 20 例，新的、严重的药品不良反应报告比例占 17.42%药品种类涉及抗感染 药、中枢神经系统用药 、心血管系统用药 、抗肿瘤药、消 化系统用药、中药注射剂等 12 个类别，第四季度以抗感染药、中枢神经系统用药 、心血管系统用药引起的不良反应居多，其中抗感染药物 28 例，占总例数的 21.21%，主要是头孢菌素类、青霉素类和氟喹诺酮类药物 ；中枢神经系统用药 21 例，占总例数的 15.91%，主要有依达拉奉注射液、 脑蛋白水解物等 ；心血管系统用药 18 例， 占总例数的 13.64%，主要有单硝酸异山梨酯注射液 、硝酸异山梨酯注 射液等。 （四）医务人员职业暴露 1、发生职业暴露职业类别统计： 暴露源 职业 乙肝 丙肝 梅毒 艾滋病 无 不明确 合计 护士 3 1 3 3 10 医生 1 1 2 1 5 保洁员 1 1 占比 25.00 6.25 6.25 31.25 31.25 0.00% 16 2、发生职业暴露途径统计：（均为锐器伤） 3、发生职业暴露的地点统计： 暴露地点 病房 治疗室、处置 间 门诊 手术室 合计 例数 6 6 1 3 16 占比 37.50% 37.50% 6.25% 18.75% 100% 4、发生暴露的时机、原因： 时间