胃溃疡的病例书写.docVIP

出院记录 2015年 5月 日10时 患者 xxx、男、 70 岁、因上腹胀痛不适 5 年，加重一月。门诊以胃 溃疡收住我科。入院治疗 天。 入院情况 ：患者因“上腹胀痛不适 5 年，加重一月”入院。入院后 查： 1.血常规： L，Hgb140g/L，中性粒细胞 48%；2.尿常规：（-）；3.心 电图：正常；超示：胆肝胰脾肾未见异常 5.电子胃镜：慢性浅表 -萎缩 性胃炎。入院查体：腹平，未见肠型和胃肠蠕动波， 未见腹壁静脉曲张。腹软，无肌紧张，上腹部有轻度压痛，无反跳痛、肌稍紧张。肝脾肋下 未及，莫菲氏征阴性。腹部叩诊呈鼓音。肝上界位于右锁骨中线第五肋间。肝区无叩痛，无移动性浊音。肠鸣音 5 次/ 分，未闻及异常血管杂音。患者为进一步治疗来我院，门诊收住我科。 入院诊断 ： 中医诊断：胃痛 湿热型 西医诊断： 1.胃溃疡； 2.慢性萎缩性胃炎。 诊治经过 ：入院后完善相关检查，积极给予抗炎、补液、营养支持及对症治疗。 出院情况 ：患者一般情况良好，腹胀、腹痛消失，无恶心呕吐。腹平软，无压痛、跳痛和肌紧张，肝脾肋下未触及，未及移动性浊音，患者及家属要出院，观察病情变化无特殊，可办理出院。 出院诊断 ： 中医诊断：胃痛 湿热型 西医诊断： 1.胃溃疡； 2.慢性萎缩性胃炎。 出院医嘱 ： 1.注意休息、加强营养； 2.清淡饮食； 3.门诊随访。 住院医师： xxx 入院记录