胃镜知情同意书.docVIP

武警西藏总队医院 胃镜检查及治疗同意书 检查日期： 年 月 日 时 检查序号： □ 电子胃镜 □经鼻胃镜 □无痛胃镜 □超声胃镜 □内镜下治疗 1、 检查日禁食、禁水，除降压药外，其他药物禁服。 2、 60 岁以上（含 60 岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内） ，陪人一名。 3、 利多卡因胶浆（胃镜胶）一支备用；纸巾或毛巾一条。 4、 按预约时间到达内镜中心候诊室。 电子胃镜：听到屏幕呼叫检查序号时请到胃镜室报到。 其他项目：在指定地点排队报到或等待呼叫姓名。 5、 请携带以往内镜检查报告，一边医生对照确诊。 6、 经鼻腔插入胃镜检查若因鼻、咽部病变而插入失败，须改为经口插入已完成 检查。 7、 检查完毕 1 消失后可进水， 2 小时后可进易消化食物。 ※ 检查费为 1000 元的超声胃镜检查需要准备纯净水 2000ml(4 瓶)。 ※ 无痛胃镜：麻醉有一定风险，请您慎重选择。进行该项检查时，请自带心 电图、胸片检查报告（我院一周内）及陪人一名。 医生： 请患者及家属认真阅读下列同意书并签字 胃镜是针对食道、 胃、十二指肠等疾病的一种先进诊疗手段， 医生根据我的 病情已告知作这项检查的必要性， 也告知该诊疗技术在一般情况下是安全的， 但 由于疾病及个体原因，有时也可能出现咽喉肿痛、出血、感染、腹痛、穿孔、心 跳呼吸骤停及其他难以预料的并发症。 如果发生并发症， 一方面医院