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中长导管知情同意书

医师已向我及家属详细告知了患者目前的病情：因患者[具体疾病诊断，如：恶性肿瘤需多周期化疗/重型颅脑损伤需长期静脉营养支持/外周静脉条件差需长期静脉给药治疗等]，外周静脉通路无法满足长期静脉治疗需求，需置入经外周置入的中长导管（以下简称“中长导管”）建立静脉通路。经医师告知，我已了解中长导管的定义、操作目的、操作过程、可能存在的风险及并发症、导管维护相关注意事项，具体内容如下：

一、中长导管基本信息

中长导管是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉）置入，尖端位于上臂腋静脉水平，长度为20~30cm的外周静脉通路装置，适用于中期静脉治疗（治疗周期为7天~6个月），相比于外周短期留置针，可减少反复穿刺对血管的损伤，降低刺激性药物对血管的不良刺激；相比于经外周置入中心静脉导管（PICC）、中心静脉导管（CVC）、植入式静脉输液港，具有操作无需定位导管尖端至中心静脉、对操作者资质要求相对宽松、操作耗时短、置管成本更低、严重并发症发生率更低的优势。本次拟选择的置管静脉为：□左侧贵要静脉□右侧贵要静脉□左侧肘正中静脉□右侧肘正中静脉□左侧头静脉□右侧头静脉□左侧肱静脉□右侧肱静脉。

二、置管操作目的

1.满足患者[具体治疗需求：如：多周期化疗药物输注/中长期静脉营养支持治疗/持续静脉输注升压药物等刺激性/高渗性药物/反复采血/长期静脉输液治疗]需