消毒产品申请表..docxVIP

消毒产品生产企业卫生许可 申■请■表 申请单位 申请日期 青岛市卫生和计划生育委员会制 填表说明 1、本申请表除法定代表人签字（钢笔或签字笔、申请单位签章外，其他项 目打印（A4规格纸张、中文用仿宋GB2312小三号，英文用12号字，所 提交材料尽可能反正打印、复印。 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前 后一致。填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以 无”字填写。单位名称、地址 等项目要填写全称，勿用简称 3、申请材料一式二份，企业提供的所有资料包括申请表封面要逐页 加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。 4、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打 Vo 5、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。 未按申报要求申报的产品，将不丁受理 。 单位名称 经济形 注册地址 生产地址 邮编 卫生管 法定代表人（负责人） 理人员 从业人 持健康 单位总人数 员数 证人数 固定电 联系人 话 接受信息手机 号码 固定资产（万 生产场所产权 厂区面 积 本单位所有 （）租赁 （） 生产方式 生产（） 分装（） 生产车 间使用 面积 生产项目 消毒剂 （）消毒器 械（）卫生用品（） 械（）卫生 用品（） 拟生产产品 保证书 本申请表中所申报的内容 和所附资料均真实、合 法，符合国家有关规范、 标准和规定。如有不实之 处，我单位愿负相应法律 责任，并承担由此造成的 —切后果。 申请单位（签 章）法定代表人（签字） 年月 日 其它需要说明的问题： 收到申请书日 期：年月 日 p 卫生监督人 员： 经办监督员意 见： p 卫生监督人 员：年月 日 审批许可项 目: 年月 日 发证日期： 年月 日 许可证编号： 鲁卫消证字 P （第号 有效期限： 年月 日至年 月 日 所附资料（请 在所提供资料 前的□内打 p 1生产企业 需提供以下资 料 □ 1.《消毒产 品生产企业卫 生许可》申请 表 1.2E商营 业执照复印件 或企业名称预 先核准通知书 1.3fe产场 地使用证明 ［房屋产权证 明或租赁协议 （租赁协议需 附出租人房屋 所有权证明方 有效）］ 1.4fe产场 所厂区平面 图、生产车间 布局平面图 （标注实际面 积） 1.5生产工 艺及流程图 1.生产和 检验设备清单 （无检验能力 的提供代检协 议书） 1.7质量保 证体系文件 （消毒产品生 产标准操作规 程、人员岗位 责任制度、生 产人员个人卫 生制度、设备 采购和维护制 度、卫生质量 检验制度、留 样制度、物料 采购制度、 原材料和成品 仓储管理制 度、销售登记 制度、产品投 诉与处理制 度、不合格产 品召回及其处 理制度） 1.8以生产 产品目录 1.9生产环 境（卫生用品 和需要净化车 间的消毒剂） 和生产用水检 测报告 2、分装生产 企业还需提供 以下材料 2.1大包装 产品生产企业 保证其生产的 半成品符合相 关卫生质量标 准的承诺书。 2.2大包装 产品生产企业 与分装生产企 业的合同协议 书。 2.3^包装 产品生产企业 的消毒产品生 产企业卫生许 可证复印件。 □ 2.大包装 产品若为须经 过卫生部许可 的消毒产品， 还应提供该产 品的卫生许可 批件复印件。 经办人（委托代理人）证明 委托人： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年月 日